耳鼻喉科健保申報參考

官方資料 衛生福利部中央健康保險署

八、西醫基層醫療費用審查注意事項-耳鼻喉科 2009耳鼻喉科 200901超音波與骨骼掃瞄 200901012頭頸部軟組織超音波 200902內視鏡 200902012鼻咽鏡 Nasopharyngoscopy 200902022鼻竇內視鏡 Sinoscopy 200902032喉鏡 Laryngoscopy 200902040鼻咽癌，咽喉癌及其它頭頸部癌症之內視鏡(110/6/1) 200902052食道鏡 Esophageal endoscopy(110/6/1) 200903耳科檢查 200903012良性陣發性姿勢性眩暈 200903022 Audiometric Studies 200904鼻科檢查 200904012鼻阻壓檢查 Rhinomanometry (RMM)及聲波鼻腔測量儀 acoustic rhinometry (AR) 200904022鼻竇超音波檢查 Sinus echo 200904032過敏原測試 MAST allergy test(108/3/1刪除) 200905耳鼻喉、頭頸外科處置 200905012耳鼻喉局部治療 200905022鼻息肉切除術 200905032蒸氣或噴霧吸入治療 200905042鼻填塞 200905052鼻出血處置 200905062耳垢取出 200905072複雜異物取出 200905082藥物燒灼 200905092呼吸道抽吸 200905102頭頸部感染或術後感染處理 200905112執行兩種以上處置 200905122其他耳鼻喉囊腫之穿刺或引流(54043C) (111/5/2) 200906耳鼻喉、頭頸外科手術 200906012多項手術 200906020中耳炎及鼻竇炎手術之麻醉 200906032兩耳手術 200906042外耳道異物除去術 200906052耳鼻喉部手術使用雷射手術 200906062以雷射施行下鼻甲手術 200906072 Auricle pseudocyst 200906080懸壅垂軟腭咽喉整形術 200906092鼓室內注射類固醇 200907耳鼻喉、頭頸外科用藥 200907011類固醇鼻噴劑 200907021抗組織胺 200907031化痰藥物 200907041抗生素 200907051口服液劑 200907061抗微生物製劑 200907071 Laryngopharygeal reflux (LPR)藥物治療 200907081耳鼻喉科製劑 200901超音波與骨骼掃瞄 200901012頭頸部軟組織超音波(19012C)：(107/2/1) 200901012-01可用於甲狀腺腫瘤、唾液腺腫塊、頸部腫塊、術後及電療後追 蹤者。若同時執行 ultrasound-guided fine-needle aspiration 時得 另申報 thyroid puncture (29011C)。 200901012-02若於3個月內再次申報頭頸部軟組織超音波(19012C)或 thyroid puncture (29011C)，需於病歷詳述理由。 200902內視鏡 200902012鼻咽鏡 Nasopharyngoscopy (28002C)： 200902012-01可用於診斷鼻腔、鼻竇或鼻咽、下咽、聲帶疾病、不明頸部腫 塊、上消化呼吸道功能性障礙，或因病人有嘶聲症狀、強烈喉 反射，或解剖結構異常無法執行間接反射鏡檢查者。(99/7/1) (107/2/1) 200902012-02送審時需檢附當次檢查之手繪或影像圖片報告。(109/5/1) 200902022鼻竇內視鏡 Sinoscopy (28003C)： 200902022-01刪除(114/7/1) 200902022-02送審時需附當次檢查之手繪或影像圖片報告。(109/5/1) 200902032喉鏡 Laryngoscopy (28004C)： 200902032-01可用於診斷咽喉疾病。 200902032-02送審時需附當次檢查之手繪或影像圖片報告。(109/5/1) 200902032-03刪除(114/7/1) 200902040鼻咽癌，咽喉癌及其它頭頸部癌症之內視鏡：診斷(含切片)時， 得申報1次；治療中得申報三次；治療後之追蹤以一個月得申報1 次為原則，若有出血、鼻竇感染、頭頸部有(1)放射性骨壞死、(2) 牙關緊閉及(3)手術後解剖位置改變者等特殊狀況，每月得增加 執行1次，且應詳細敘明病情並檢附影像報告。(109/5/1)(110/6/1) 200902052食道鏡 Esophageal endoscopy(28015C)：(110/6/1) 200902052-01送審應檢附資料： a.手術、處置報告內容應包含以下描述： (a)鼻咽對稱性。 (b)舌根、下咽、喉部結構對稱性。 (c)聲門運動是否正常。 (d)食道入口。 (e)下食道括約肌、粘膜狀態。 (f)食道粘膜病灶與距離(距鼻孔)。 (g)其他特定病灶。 b.檢附文字報告及圖片(手繪或影像皆可)。 200902052-02申報頻率：頭頸癌或其他癌症病人於治療前(一次)、治療後每 半年一次得追蹤五年，如須增加頻率需於病歷載明理由。 200903耳科檢查 200903012 良 性 陣 發 性 姿 勢 性 眩 暈 (Benign paroxysmal positional vertigo ， BPPV) 施 予 reposition of canalith 得 申 報 耳 石 復 位 術 canalith repositioning procedure (54044C) ， 送 審 時 需 檢 附 治 療 紀 錄 。 (107/2/1) 200903022 Audiometric Studies(107/2/1) 200903022-01中耳或內耳疾病初診時，經理學檢查後，如有必要，得申報 Complete Audiometric Studies (PTA + SRT + SDS 或 PTA + tone decay test + stapedial reflex decay test)。耳鳴病人初診時，如有 必要，得加做耳聲傳射檢查，前述情境，需於病歷詳實紀錄 理由與發現。 200903022-02中耳術後穩定下，於1個月、3個月、6個月、1年追蹤聽力，以 執行 PTA 及 SRT 檢查為原則。 200903022-03追蹤急性聽力障礙於住院期間可每二日執行一次 PTA。 200903022-04追蹤波動性聽力障礙(Meniere’s disease, AIED, Basilar Migraine, PF)時，可執行 Complete Audiometric Studies。包括骨導聽力 及氣導聽力。 200904鼻科檢查 200904012鼻阻壓檢查 Rhinomanometry (RMM)及聲波鼻腔測量儀 acoustic rhinometry (AR)(申報鼻阻壓計檢查54025C，送審時需附檢查報 告)：(107/2/1) 200904012-01病人主訴鼻塞時，需客觀依據。 200904012-02手術前後鼻塞程度之比較。 200904012-03長期使用藥物治療，欲追蹤病人鼻塞狀況時。 200904022鼻竇超音波檢查 Sinus echo(申報19004C，送審時需附檢查報告)： (107/2/1) 200904022-01病人主訴後鼻漏或鼻蓄膿時。 200904022-02當懷疑有上頷竇內病變時。 200904022-03手術前後鼻竇內情況之追蹤。 200904022-04長期使用藥物治療，欲追蹤病人上頷竇狀況時。 200904032 刪除 (108/3/1) 200905耳鼻喉、頭頸外科處置 200905012耳鼻喉局部治療【膿或痂皮之取出或抽吸 Removal or suction of abscess or crust (54019C)、傷口處置及換藥 Wound treatment and change dressing(54027C) 、 耳 部 雙 側 膿 或 痂 皮 之 取 出 或 抽 吸 Removal or suction of abscess or crust, bilateral ear(54037C)、耳部 雙側傷口處置及換藥 Wound treatment and change dressing bilateral ear(54038C)】：(99/4/1)(100/1/1)(102/3/1) (107/2/1) 200905012-01應符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準規定之適應 症，並有相關之設備。 200905012-02一般案件單純局部噴灑藥物，包含於相關診療費內，不另行給 付。 200905012-03須在有膿汁或痂皮之取出與抽吸及局部塗藥之條件下，方得列 報該等處置項目，且須於病歷上詳實紀錄發現或繪圖備查。 200905012-04如病情需要，雖已申報 sinoscope 或 nasopharyngoscope，可另報 耳鼻喉科治療。 200905012-05僅能擇一申報。 200905022鼻及鼻竇炎併有鼻息肉，施行 FESS 後，有些病人極易復發且長滿 鼻息肉，於門診施行鼻息肉切除時，可申報鼻息肉切除術 polypectomy，single or multiple(65001C 或65002C)，但須有手術 紀錄。(107/2/1) 200905032蒸氣或噴霧吸入治療－每次(57021C) 需符合下列任一病狀：電療 中或後、急性聲帶炎、急性支氣管炎、喉部癌症、氣喘及鼻填塞 中之病人。濕氣吸入治療(57007C) 依全民健康保險醫療服務給付 項目及支付標準第二部第二章第六節規定，限申報於人工氣道者， 使用呼吸器者不得申報。(107/2/1) 200905042鼻部手術中併行之鼻填塞，含於手術費內，不另給付。鼻部手術 後若發生術後大出血，得另行申報。如申報案件異常，審查醫師 應加強審核。鼻填塞物取出，可以申報鼻填塞物取出項目 54023C。(102/3/1) 200905052 鼻出血(Epistaxis)處置：(107/2/1) 200905052-01鼻前部出血得申報 simple epistaxis, anterior (54010C)，若使用 cauterization 來止血得申報 intranasal cauterization (54013C)，若 使用 anterior nasal packing 來止血得申報54021C(nasal packing， anterior)，但需於病歷清楚記載。 200905052-02鼻後部出血得申報 complicated epistaxis, posterior (54011C)，若 使用 anterior nasal packing 來止血得另加申報 nasal packing， anterior (54021C)，若使用 posterior nasal packing cauterization 來 止血，得另申報 nasal packing，posterior (54022C)，但需於病歷 清楚記載。 200905052-03鼻手術抽紗後 epistaxis、鼻部術後出血，應依實際處置及病況 申報，並於病歷詳實記載。 200905062雙側耳垢取出得申報2次54001C，單側耳垢取出得申報1次54001C。 (107/2/1) 200905072複雜異物取出(54004C)：(107/2/1) 200905072-01適用耳鼻咽喉部位有困難異物病人，病歷需詳實述明理由。 200905072-02若病人咽反射太強，需以 fiberscopic guidance 進行異物取出， 除申報54004C 外，得再申報 nasopharyngoscopy(28002C)，或直 接申報內視鏡喉頭異物取出術(54018C)。 200905082簡單藥物燒灼(51007C)適用於治療口腔、咽喉潰瘍。若獨立病灶 ≧2 處，或單一病灶直徑超過直徑1公分，得申報複雜藥物燒灼 治療(51008C)。(107/2/1) 200905092上下呼吸道因分泌物阻塞，為改善其通暢度所為之抽吸治療，得 申報呼吸道抽吸(次) (47041C)。(107/2/1) 200905102頭頸部感染或術後感染病例之處理：(107/2/1) 200905102-01以 申 報 debridement 為 原 則 (48004C<5cm； 48005C 5-l0cm； 48006C >l0cm)，應依實際處置及病況申報。 200905102-02 如 執 行 深 頸 部 切 開 引 流 者 ， 得 申 報 1 次 深 頸 部 切 開 引 流 術 (71023B)。 200905102-03複雜病例如多 space 或 necrotizing fasicitis，在全身麻醉下得申 報1次環咽肌切開(66026B)。 200905112因情況需要同時兩種以上處置時，依「全民健康保險醫療服務給 付項目及支付標準」第二部第二章第六節通則五之規定辦理，即 同一手術部位或同一病灶同時施行兩種以上處置時， 按其主要 處置項目所定點數計算之。(102/3/1) 200905122其他耳鼻喉囊腫之穿刺或引流(54043C) (111/5/2) 200905122-01 用於下列症狀: a.甲狀腺囊腫或膿瘍(Thyroid gland cyst or abscess)。 b.甲狀舌骨囊腫或膿瘍(Thyroglossal duct cyst or abscess)。 c.唾液腺囊腫或膿瘍(Salivary gland cyst or abscess)。 d.感染性淋巴結(Lymph node)。 e.耳前瘻管或膿瘍(Preauricular cyst or abscess)。 f.耳廓假性囊腫(Auricular pseudocyst or hematoma)。 g.其他頸部不明感染性腫塊(Mass)之穿刺及引流。 200905122-02 應附詳細的病歴記錄及繪圖説明。 200906耳鼻喉、頭頸外科手術 200906012多項手術申報方式，依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標 準第二部第二章第七節手術通則規定辦理 。(101/2/1)(102/3/1) (106/12/1) 200906020中耳炎及鼻竇炎之手術，應尊重臨床醫師參考病人病情，決定麻 醉方式，必要時得調閱麻醉記錄單憑核。 200906032兩耳手術依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第 二章第七節手術通則辦理。 200906042鼻內或耳內異物(包括通氣管)入手術房使用顯微鏡得申報「外耳 道異物除去術，使用耳道鏡，並有麻醉」(84003C)，病歷上應有 手術及麻醉紀錄，由專業審查判定，否則依處置項目中，簡單或 複雜異物取出申報54003C(簡易異物取出)或54004C(複雜異物取 出)。(107/2/1) 200906052耳鼻喉部之手術如鼻甲手術(SMT)、腭咽整形手術(UPPP)使用雷 射手術施行，因已有申報主手術，不應再另申報雷射手術。 (101/2/1) (107/2/1) 200906062以雷射施行下鼻甲手術： 200906062-01以紅外線、黏膜下電燒灼施行下鼻甲手術得申報黏膜下透熱法 (65074C)。 200906062-02以一般電燒灼(表面)行下鼻甲手術得申報鼻甲電燒灼(65003C)。 200906072 Auricle pseudocyst 原則申報 excision of preauriclular fistula or cyst (84005C)，若是造成耳殻明顯變形需切除部分軟骨(需有組織報 告)，得申報外傷性耳成形術 traumatic otoplasty (84011B)。若僅為 處置，得申報皮下腫瘍、囊腫抽吸 (47044C)。(107/2/1) 200906080 手 術 執 行 懸 壅 垂 軟 腭 咽 喉 整 形 術 (uvulopalatopharyngoplasty ， UPPP) ， 病 歷 需 記 載 扁 桃 腺 肥 大 、 snoring 、 apnea 、 morning headache、arousal、或 daytime somnolence 等一種以上症狀。 (107/2/1) 200906092 Sudden deafness 病人進行 transtympanic steroid injection，門診得申 報顯微鏡下耳內注射(54009B)；開刀房若設有專屬耳用內視鏡二 氧化碳雷射系統，則得申報二氧化碳雷射手術(62020B)，若執行 鼓膜切開後再注射，則得申報顯微鏡／內視鏡下鼓膜切開術 (84007C)。(107/2/1)(110/6/1)(112/4/1) 200907耳鼻喉、頭頸外科用藥 200907011類固醇鼻噴劑之開立，一個月以1~2瓶為原則。口服抗組織胺及口 服類固醇，得視病情需要與類固醇鼻噴劑同時開立。(107/2/1) 200907021多樣抗組織胺之同時開立，要慎重使用，必要時：(107/2/1) 200907021-01長效及短效抗組織胺可互相搭配使用。 200907021-02口服與鼻噴抗組織胺，必要時可以同時使用。 200907021-03特殊情況下，口服與鼻去充血劑、類固醇可同時開立。 200907031 依 病 情 需 要 得 開 立 化 痰 藥 物 如 ambroxol( 如 mucosolvan) 、 carbocysteine(如 muco syrup)、guaiacol glycolate(如 guaphen syrup) 等。(107/2/1) 200907041抗生素之開立：(107/2/1) 200907041-01使用第一線抗生素，只要病歷記載完整，有適應症，應尊重臨 床醫師意見。 200907041-02若病情需要使用第一線以外之抗生素或併用兩種抗生素，應依 「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」第10節抗微生物劑 通則辦理，且病歷需詳實記載。 200907051 12歲(含)以下兒童及不適合服用固型製劑之病人方得使用口服液 劑(包括抗生素)。(107/2/1) 200907061抗微生物製劑使用(107/2/1) 200907061-01清淨 (clean)的手術傷口:術前一小時給予，術後追加以不超過24 小時為限。 200907061-02清淨但易受污染(clean-contaminated)的手術傷口：手術前後給 予抗生素製劑，以24小時為原則(口服與針劑併計)，以第一線 抗微生物製劑為主，如需使用第一線以外之抗生素或超過48小 時，應詳敘理由或附細菌培養報告。 200907061-03污染性傷口之手術及手術後發生感染併發症，依相關抗生素使 用原則用藥。 200907071 Laryngopharygeal reflux (LPR) 的 藥 物 治 療 可 包 括 Proton pump inhibitors(PPI) 、 H2 blockers 、 antacids 、 prokinetic agents 、 sucralfate 及 anti-anxiety medicine (anxiolytics)，耳鼻喉科專科醫師 可依病人症狀及理學檢查及健保給付規定，開立適當藥物組合治 療，並得以鼻咽內視鏡追蹤治療結果。(107/2/1) 200907081耳鼻喉科製劑(107/2/1) 200907081-01 Beclomethasone cap for spray (如 Salcoat) (87/10/1)：適用因口腔 放射線治療或化學治療產生大面積口腔潰爛之病人。 200907081-02 Ofloxacin (如 Tarivid Otic Solution)：有耳膜穿孔及耳漏之急慢 性中耳炎或嚴重急性外耳炎病人。符合使用適應症。 200907081-03 Ciprofloxacin+hydrocortisone (如 Siproxan Otic Drops)使用原則 同上：有耳膜穿孔及耳漏之急慢性中耳炎或嚴重急性外耳炎病 人。符合使用適應症。

官方資料 共 165 碼

代碼	嚴重度	分類	不予支付理由
0001A	嚴重	診療品質	診療品質不符專業認定，理由____
0004A	嚴重	診療品質	治療與病情診斷不符
0005A	警告	診療品質	非必要之門診/連續就診
0006A	嚴重	診療品質	非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需。
0009A	嚴重	診療品質	依據病歷紀錄，病患已實施該器官/組織切除，該部分無再進行治療及處方之可能/必要
0010A	嚴重	診療品質	採用之療法（診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材）不符醫療常規/不符正規療程計畫
0011A	嚴重	診療品質	一般（簡表）案件用藥影響病人安全之處方
0012A	警告	診療品質	非必要之住院，但其相關診療、檢驗／檢查、用藥等全部或部分仍屬必需
0103A	警告	病歷紀錄	所附病歷（含影像、會診紀錄等）/報告錯誤，或所附資料錯誤/不符（非本個案或基本資料、性別、日期/期限等錯誤）
0105A	警告	病歷紀錄	檢查報告或治療紀錄無執行者（醫師/醫檢師/治療師）簽章
0106A	警告	病歷紀錄	無病歷醫囑/手術記錄/病程紀錄或無醫師簽名或蓋章，該部分費用/住院/診察費用應予核扣
0108A	警告	病歷紀錄	申報醫令項目/數量，與病歷紀錄不符
0113A	嚴重	病歷紀錄	不同病人但所附病歷資料均雷同，缺乏個別病人之具體治療內容，無法支持其診斷與治療內容
0114A	嚴重	病歷紀錄	此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性
0115A	警告	病歷紀錄	所附病歷資料(含影像)字跡潦草/模糊/凌亂，無法辨識或判讀
0117A	警告	病歷紀錄	送審病歷未提供符合開立藥物標準或治療、處置方式或適應症之原始佐證資訊或有醫檢師簽章之正式報告。
0120A	警告	病歷紀錄	病歷紀錄內容前後不一
0121A	警告	病歷紀錄	手術紀錄過於潦草簡單/無開刀finding//手術過程無詳細紀錄
0122A	警告	病歷紀錄	「精神科藥物治療特別處理費」未依規定於病歷中載明不合作之情形
0123A	警告	病歷紀錄	申報項目與病歷/手術紀錄不符，改按＿＿＿＿＿＿＿給付
0124A	嚴重	病歷紀錄	有剪貼、遮掩或修改，致無法確認其內容之正確或真實性（修改要劃線或蓋章）
0181A	警告	病歷紀錄	病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要
0182A	警告	病歷紀錄	僅附電腦處方箋，無法支持其診斷與治療之必要
0191A	警告	病歷紀錄	未附病歷（含影像、會診紀錄等），或所附病歷資料不齊(含病理報告)
0192A	警告	病歷紀錄	未依規定附期限內之相關病歷資料（含檢查／檢驗報告／紀錄／照片／會診紀錄等）
0193A	警告	病歷紀錄	未依規定附手術前後檢查／檢驗之報告／紀錄／照片，或相關手術／麻醉前評估／麻醉／麻醉恢復紀錄
0203A	警告	基本診療	不符急診或暫留支付規定/急診經適當處置治療後已無急診暫留之必要
0207A	警告	基本診療	不符該類病房（加護病房/燒傷中心/隔離病房/新生兒中重度病房）適應症規定
0208A	警告	基本診療	依病況應可轉入一般病房：重症病床住院日數過長，改按一般病床支付
0209A	警告	基本診療	依病況應可轉入慢性病房，急性病床住院日數過長，改按慢性病床支付(限精神科急性病房改慢性病房使用)
0210A	警告	基本診療	住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤
0211A	警告	基本診療	屬於內含於病房費/住院治療項目內，不得另行申報
0212A	警告	基本診療	不符精神科院外治療支付規定
0213A	警告	基本診療	會診次數超過規定
0214A	警告	基本診療	會診專科別不符規定/西醫住院不得會診中醫
0215A	警告	基本診療	依病況記載，無/未達會診之必要
0217A	警告	基本診療	屬同療程之（門、急、住診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材），不應重複申報
0218A	警告	基本診療	應優先施以保守療法即可/尚未達到或無執行本項（診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材）之必要/不適當
0221A	警告	基本診療	不符管灌飲食適應症規定
0222A	警告	基本診療	治療內容與申報項目或其規定不符
0223A	警告	基本診療	依據病歷記載病況，不符試辦計劃收案條件/追蹤管理照護條件/年度評估
0224A	警告	基本診療	藥事服務費及全日護病比加成因住院日數／藥費／檢查不予支付，併同不予支付
0301A	嚴重	藥品特材	慢性病使用簡表，應整筆核減
0302A	警告	藥品特材	本材料費因手術/處置/檢查不予支付，併同不予支付
0303A	警告	藥品特材	屬於內含於檢查或處置之藥品/特材，不得另行申報
0304A	嚴重	藥品特材	限專科醫師使用之藥品/特材
0305A	嚴重	藥品特材	未經報備及核准，不得使用該藥品或特材
0306A	警告	藥品特材	已實施相關處置，依病況無再投予類似藥品/特材之必要
0308A	嚴重	藥品特材	適應症/種類/用量（劑量／天數等），不符主管機關核准規定/給付規定／醫療常規
0311A	嚴重	藥品特材	診斷為一般感冒（common cold）不應使用抗生素而使用者
0316A	警告	藥品特材	門診上呼吸道感染雖有細菌性感染之佐證，但使用抗生素之種類、劑量及使用天數不當
0317A	嚴重	藥品特材	依據診斷/病況，無使用該類藥品治療之必要
0318A	警告	藥品特材	不當使用抗生素作為預防性投藥
0319A	嚴重	藥品特材	未依臨床常規而逕用非第一線藥物
0320A	警告	藥品特材	不宜長期使用之藥物
0321A	警告	藥品特材	病患已可進食，亦無其他具體或適當理由需要再投予電解質或營養靜脈補充輸液之必要
0322A	警告	藥品特材	對病況無積極療效或非必要用之藥品，理由＿＿＿＿＿＿＿
0324A	嚴重	藥品特材	已投予同性質藥物/無醫學上之特殊理由，用藥種類重複/不需併用多種類之藥物
0328A	警告	藥品特材	如有必要使用抗生素，應採口服即可，無施予注射之必要
0329A	警告	藥品特材	可加入使用中之靜脈輸液一起灌注，無需再另施予注射之必要
0330A	警告	藥品特材	非必要之注射/使用針劑過多
0332A	警告	藥品特材	申報藥量（劑量/天數等）過多，不符醫療常規一般醫理或慣用通則
0333A	警告	藥品特材	使用藥量過少，不符醫療常規或有礙醫療品質
0338A	嚴重	藥品特材	用藥品項產生之交互作用不符臨床常規
0339A	警告	藥品特材	空針依針劑數量核減
0340A	警告	藥品特材	非慢性病範圍改核一般處方藥事服務費
0341A	嚴重	藥品特材	有一般醫療通則列舉之禁忌症，不適宜使用此項藥物/劑量
0342A	警告	藥品特材	臨床狀況已改善應依一般醫療通則予以減量或停藥
0344A	警告	藥品特材	跨院所已實施相關處置，依病況無再投予類似藥品／特材之必要
0345A	警告	藥品特材	跨院所同時已投予同性質藥物（）／用藥種類重複
0346A	警告	藥品特材	跨院所用藥品項產生之交互作用不符臨床常規
0348A	警告	藥品特材	抗生素未依敏感試驗結果變更適當藥品
0349A	嚴重	藥品特材	無細菌性感染之佐證，無使用抗生素之必要性
0350A	嚴重	藥品特材	用藥種類/用藥份量/治療材料之使用，與病情不符
0351A	嚴重	藥品特材	不符藥物許可證及仿單規定。
0401A	嚴重	手術麻醉處置血液使用	手術切取標本未送病理檢查，手術相關費用併同核刪
0402A	警告	手術麻醉處置血液使用	本麻醉費因手術不予給付，併同不予支付
0404A	警告	手術麻醉處置血液使用	基層院所非急救不可申報本項治療/處置
0406A	警告	手術麻醉處置血液使用	手術前未施予適當檢查、評估及藥物治療/未確立診斷，由病歷紀錄缺乏
0407A	警告	手術麻醉處置血液使用	施行前一項手術/處置後，應先予觀察/未經適當觀察期，無實施第二次手術/處置之必要
0408A	警告	手術麻醉處置血液使用	未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項治療/處置，不符一般醫療常理//程序，且病歷未記載具體或特殊之理由
0410A	警告	手術麻醉處置血液使用	與病情無關之治療/處置（含研究、預防或健康檢查）
0411A	警告	手術麻醉處置血液使用	短期內實施相同或類似之處置，不合理/有重複申報之嫌
0412A	警告	手術麻醉處置血液使用	同一部位手術重複
0413A	警告	手術麻醉處置血液使用	同一部位治療重複
0414A	警告	手術麻醉處置血液使用	本次手術應與前次手術併行
0415A	警告	手術麻醉處置血液使用	手術/麻醉/處置/血液使用申報項目/數量/時間不符醫療常規/給付規定
0416A	警告	手術麻醉處置血液使用	非兒童加成手術項目
0417A	警告	手術麻醉處置血液使用	非急診加成手術項目
0418A	警告	手術麻醉處置血液使用	由病歷紀錄之病況，缺乏手術急診加成之具體理由
0421A	警告	手術麻醉處置血液使用	因第一次手術所引起併發症之手術，依其所定支付點數之一半計算之，
0422A	警告	手術麻醉處置血液使用	屬於為達手術最終目的的過程中附帶之手術/處置，不得視為副手術或另行另報
0424A	警告	手術麻醉處置血液使用	屬同一目的之二種麻醉，應按主麻醉計算，本項不另計算
0425A	警告	手術麻醉處置血液使用	屬於手術或麻醉內含項目，不得另行申報
0426A	警告	手術麻醉處置血液使用	已包含於手術費之麻醉費用，不得另行申報
0427A	警告	手術麻醉處置血液使用	應按主處置所定點數計算，本項不另計算
0428A	警告	手術麻醉處置血液使用	屬於治療/處置內含項目，不得另行申報
0429A	警告	手術麻醉處置血液使用	未依支付標準規定完成該項次所含治療/處置項目，應予核刪
0430A	警告	手術麻醉處置血液使用	不符醫療常規使用血液代用品
0431A	嚴重	手術麻醉處置血液使用	非必要之主手術或處置
0432A	嚴重	手術麻醉處置血液使用	主手術或處置之醫療品質不符專業認定
0434A	警告	手術麻醉處置血液使用	不予支付手術項目之急診加成併同不予支付麻醉項目之急診加成
0435A	警告	手術麻醉處置血液使用	應以同一手術野或同一病巢內，施行同類或兩側性手術之多項手術計算
0436A	警告	手術麻醉處置血液使用	應以同一手術野或同一病巢內，施行多項不同類手術計算
0503A	警告	檢查檢驗	與病情無關之非必要檢查或檢驗
0505A	警告	檢查檢驗	未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查/檢驗，不符一般醫療常理/程序，且病歷未記載具體特殊理由
0507A	警告	檢查檢驗	不需於急診實施之檢查/檢驗（結果非立即達成而影響治療）
0508A	警告	檢查檢驗	未經醫療常規檢查/檢驗，遽以實施高科技檢查，且病歷上欠缺合理理由說明
0509A	警告	檢查檢驗	檢查檢驗不符醫療常規/過於頻繁/套裝檢查，無例行性執行之必要
0510A	警告	檢查檢驗	依據之前的檢查/檢驗，已足以進行診斷/已達追蹤病況之目的，不需要再施行本項檢查/檢驗
0512A	警告	檢查檢驗	細菌檢查陰性，無實施抗生素敏感試驗之必要
0513A	警告	檢查檢驗	申報項目重複（重複：
0514A	警告	檢查檢驗	同一次檢查不應分部位/器官重複申請（如CT、MRI、超音波等）
0515A	警告	檢查檢驗	非兒童加成檢查/檢驗項目
0516A	警告	檢查檢驗	非急診加成檢查/檢驗項目
0517A	警告	檢查檢驗	基層院所非急救不可申報本項檢查/檢驗
0518A	警告	檢查檢驗	依規定應打折支付
0519A	警告	檢查檢驗	應按主檢查/檢驗所定點數計算，本項不另計算
0520A	警告	檢查檢驗	併行或內含項目檢查/檢驗項目，本項不另計
0521A	警告	檢查檢驗	屬不得申報之血袋篩檢項目
0522A	警告	檢查檢驗	屬於血液或輸血技術費內含項，不得另行申報
0523A	警告	檢查檢驗	未依支付標準規定完成該項次所含檢查項目，應予核刪
0525A	警告	檢查檢驗	檢查/檢驗報告過於簡略，不符專業認定
0528A	警告	檢查檢驗	醫療院所電腦斷層掃描影像品質不符專業認定
0529A	警告	檢查檢驗	「不符合急診加成規定之檢查」(包含不符報加成之檢查項目/未於規定時間內完成之檢查項目)
0530A	警告	檢查檢驗	婦科細胞學檢查因子宮頸抹片取樣不予給付，併同不予支付
0531A	警告	檢查檢驗	不予支付放射線診療(如電腦斷層照影或血管照影)併同不予支付33090B(使用低滲透壓或非離子性含碘對比劑)
0532A	嚴重	檢查檢驗	申報項目實際未執行
0533A	警告	檢查檢驗	診療必要，惟申報項目與實際執行項目不符
0534A	嚴重	檢查檢驗	非診療必要，且申報項目與實際執行項目不符
0601A	嚴重	論病例計酬	不符論病例計酬案件適應症（含該疾病診斷不確實/錯誤）
0602A	警告	論病例計酬	論病例計酬項目不當移轉至他次門/住診施行，應不予支付，改納入論病例計酬案件內申報
0603A	警告	論病例計酬	屬論病例計酬案件，於規定日期內再入院/再門診重複同論病例計酬項目，應併入前案計算，本案不予支付
0604A	警告	論病例計酬	屬論病例計酬案件，於規定日期內再入院/再門診重複實施其他論病例計酬項目，應併案改核其他論病例計酬支付項目
0605A	警告	論病例計酬	必要執行項目/申報項目未執行或不符規定
0606A	警告	論病例計酬	論病例計酬案件不符出院條件
0607A	警告	論病例計酬	論病例計酬案件醫療品質不符專業認定
0701A	警告	復健精神居家預防保健	非醫師不得執行該項治療
0702A	警告	復健精神居家預防保健	依據病歷記載病況，不符收案條件規定/不符適應症
0703A	警告	復健精神居家預防保健	非積極性或非必要之復健治療/精神治療/社區復健/居家訪視
0705A	警告	復健精神居家預防保健	為同療效之治療，無論治療機轉相同與否，不應重複實施
0706A	警告	復健精神居家預防保健	同部位不應重複實施及申報
0707A	警告	復健精神居家預防保健	依據病歷記載，非特殊或複雜性病例，無重複評估之必要
0708A	警告	復健精神居家預防保健	非居家照護或精神疾病社區復健給付項目
0709A	警告	復健精神居家預防保健	屬於內含項目，不得另行申報
0710A	警告	復健精神居家預防保健	檢查項目不足，不符合支付標準預防保健之規定
0711A	警告	復健精神居家預防保健	申報之時間/項目/代碼/療程/次數與規定不符
0712A	警告	復健精神居家預防保健	復健治療未照規定之原則辦理
0713A	警告	復健精神居家預防保健	已逾黃金治療期，不需密集實施復健治療
0714A	警告	復健精神居家預防保健	屬非必要超次訪視費申報
0715A	警告	復健精神居家預防保健	居家訪視紀錄未記載訪視時間/未請患者或其家屬簽章
0716A	警告	復健精神居家預防保健	依據病歷記載，不符居家訪視資源耗用群/不符安寧居家訪視時間
0717A	警告	復健精神居家預防保健	依據病歷記載病況不足以支持急性後期整合照護與高強度復健費用，改
0791A	警告	復健精神居家預防保健	實際執行項目與專業認定不符:依據病歷紀錄判斷，原項目不給付，另予改核。
0792A	警告	復健精神居家預防保健	實際執行項目與申報項目不符:依據病歷紀錄判斷，原項目不給付，另予改核。
0801A	嚴重	其他不符支付或審查規定	不符審查注意事項一般原則第 條之規定，理由＿＿＿＿＿＿＿＿
0802A	嚴重	其他不符支付或審查規定	不符 科審查注意事項第＿＿＿＿條之規定，理由＿＿＿＿＿＿＿＿
0803A	嚴重	其他不符支付或審查規定	其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定，理由＿＿＿＿＿＿＿＿
0804A	警告	其他不符支付或審查規定	設備/個案未經報備/核准不得實施
0805A	警告	其他不符支付或審查規定	非規定醫院/專科醫師/專門治療小組，不得實施該項手術/治療/處置
0901A	嚴重	其他違反相關法令	應屬職業災害，請改以職災申報
0902A	嚴重	其他違反相關法令	係屬汽車交通事故，請改以汽車交通事故申報
0903A	嚴重	其他違反相關法令	病患家屬不應於本個案申報
0904A	嚴重	其他違反相關法令	非本保險給付範圍
0905A	嚴重	其他違反相關法令	此次就醫不適用重大傷病卡身分

官方資料 與耳鼻喉科相關的指標

003-耳鼻喉科門診局部處置申報率

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003-耳鼻喉科門診局部處置申報率 [最新公告實施起日112年2月1日(費用年月)；最初實施起日94年7月1日(費用年月)] ⚫ 003指標版本：實施起日112年2月1日(費用年月)--現行實施 指標名稱 實施目的 指標定義 指標屬性 分析單位 分析範圍 處理方式 003-西醫基層耳鼻喉科門診局部處置申報率 降低不當之醫療處置 指標1： 分 子 － 耳 鼻 喉 科 門 診 申 報 局 部 治 療 （ 醫 令 代 碼 為54019C、 54027C、54037C、54038C）件數 分母－耳鼻喉科門診申報件數 指標2： 分子－非耳鼻喉科門診呼吸道感染案件申報局部治療（醫令代碼 為540...

008-西醫院所門診上呼吸道感染抗生素處方率

門檻： ｜ 生效：107年4月1日 ｜ 西醫基層總額

008-西醫院所門診上呼吸道感染抗生素處方率 [最新公告實施起日107年4月1日(費用年月)；最初實施起日94年9月1日(費用年月)] ⚫ 008指標版本：實施起日107年4月1日(費用年月) --現行實施 指標名稱 實施目的 指標定義 指標屬性 分析單位 分析範圍 處理方式 008-西醫院所門診上呼吸道感染抗生素處方率 降低不當之抗生素處方及用藥型態 分子－門診主診斷為上呼吸道感染，且給予抗生素藥品的案件 數。 分母－門診主診斷為上呼吸道感染的給藥案件數。 給藥案件：藥費不為0，或給藥天數不為0，或處方調劑方式為 1、0、6、A、B、C、D 其中一種。 上呼吸道感染：ICD-9-C...

027-西醫基層門診高血壓懷孕婦女使用 ACEI 或 ARB 之比率偏高

門檻： ｜ 生效：114年1月1日 ｜ 西醫基層總額

027-西醫基層門診高血壓懷孕婦女使用 ACEI 或 ARB 之比率偏高 [最新公告實施起日114年1月1日(費用年月)；最初實施起日96年2月1日(費用年月)] ⚫ 027指標版本：實施起日114年1月1日(費用年月 ) --現行實施 指標名稱 實施目的 指標定義 027-西醫基層門診高血壓懷孕婦女使用 ACEI 或 ARB 之比率偏 高 孕婦用藥安全 分子：分母懷孕婦女中，使用 ACEI 或 ARB 之人數 分母：門診高血壓且有高血壓用藥懷孕婦女人數 高血壓－ICD-9-CM 任一主次診斷前三碼為401~405； ICD-10-CM/PCS(2014年版)為 I10-I15、 IC...

官方資料 共 41 筆處置代碼

處置（18 筆）

檢查（21 筆）

治療（2 筆）