Appeal Case Notes
訴願案例觀察
整理衛生福利部已公開之健保訴願決定書，去識別化後逐案走讀爭點與見解， 協助同業理解審查標準如何適用。內容為制度觀察與編輯評論。
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「那一針我沒扎，怎麼會在申報裡」— 未執行針灸卻申報處置費，停約三個月的三個爭點
一則衛生福利部公開訴願決定書的走讀：病人到中醫診所就醫當日只把脈，回家查健康存摺卻看到一般針灸的申報紀錄。健保署訪查十餘位保險對象後認定未執行針灸卻申報針灸處置費，核定停止特約三個月。本文整理「病患拒絕針灸、改推拿貼藥膏」為何不構成抗辯、事後自清繳回為何換不掉停約，以及裁量基準為何看絕對點數而非申報比例三個爭點。
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「病人打開健康存摺才發現」— 自費檢查卻申報健保費用，虛報認定與終止特約的三個爭點
一則衛生福利部公開訴願決定書的走讀：保險對象到某婦產科診所只自費做了高層次超音波，回家打開健康存摺，卻看到一筆「安胎相關診斷」的就醫紀錄。健保署認定未診治卻自創就醫紀錄、虛報醫療費用，並因屬停約執行完畢後五年內再次違規而終止特約。本文整理訪查紀錄的證據效力、累犯要件的時間點認定，以及追扣費用為何被認定不屬訴願範圍三個爭點。
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「借名申報」站不住腳 — 白內障手術健保核刪訴願案的三個爭點
一則來自衛生福利部公開訴願決定書的健保核刪案件：某眼科診所將超量的白內障手術以其他醫師名義申報，遭認定虛偽申報並追扣費用。本文走讀訴願委員會駁回的三個爭點——論病例計酬的申報名義、他案不起訴的類推、規定廢除後的從輕原則，整理對日常申報實務的觀察。