「那一針我沒扎，怎麼會在申報裡」— 未執行針灸卻申報處置費，停約三個月的三個爭點

一位病人到中醫診所就醫，當天醫師只替他把了脈。回家後打開健康存摺，紀錄上多了一筆「一般針灸」。他向健保署反映。一年多之後，這間診所被停止特約三個月。

重點摘要：某中醫診所在約一年餘的期間內，被認定有未替保險對象執行針灸處置、卻申報一般針灸費用的情事。健保署隨機抽訪約二十位保險對象，其中十餘位查有虛報，累計虛報點數剛跨過 5 萬點的裁量門檻，依裁量基準核定停止特約三個月，負責醫師於停約期間、數位負有行為責任的醫師於其中一個月內，對保險對象提供之醫事服務費用不予支付。訴願委員會駁回訴願。

這不是一篇教人怎麼避開審查的文章，也不是法律意見。它是對一份衛生福利部已公開訴願決定書的走讀——看訴願委員會在「病歷上寫了、實際上沒做」這類爭議裡，實際採了什麼標準，以及院所提出的三項抗辯分別撞在哪裡。

案件背景：又是健康存摺，把申報資料攤在病人面前

這起案件的起點不是申報資料的異常勾稽，而是一位病人自己核對紀錄。

該名保險對象表示，某日到診所就醫時僅由院長把脈，事後查閱健康存摺卻發現診所申報了一般針灸的紀錄。健保署接獲反映後，在一個多月的期間內派員訪查了十餘位保險對象，並提示各人的門診就醫紀錄明細表與病歷表，逐一詢問就醫情形。

訪查的結果呈現一個相當一致的型態，只是程度不同。有保險對象表示整段就醫期間醫師都未執行針灸；有人表示只有剛開始的前兩三次有針灸，其餘沒有；有人表示只有每週一次有針灸；也有人只有單獨一次就診未被執行針灸。對應的虛報金額因此從單筆數百點到累計逾萬點不等，合計略高於 5 萬點。

健保署認定這屬於「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」，對應全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 39 條第 4 款，並依同辦法第 47 條第 1 項，一併對負責醫師與數位負有行為責任的醫師作成停約期間費用不予支付的處分。

有一個細節值得單獨記下來。委員會在理由中特別處理了某一次就診的針灸部位爭議：病歷所載的施針部位位於後腰與腰側，針灸前須向病患說明、病患也須配合姿勢並移除所遮衣物才能施針，因此病患對當次有沒有被扎針，不可能沒有印象。這段推論的意義在於，委員會不是單純比對雙方說詞的可信度，而是從處置本身的執行型態去檢驗哪一方的陳述在物理上站得住。

「病患拒絕針灸，改推拿、貼藥膏」為什麼不構成抗辯？

因為抗辯要成立，替代處置本身也必須是可申報的；而本案的替代處置由未具中醫師資格的人員執行。

院所在訴願理由中主張，附表所列的保險對象都經所聘中醫師親自診治並安排療程，若病患拒絕針灸，為尊重病患自主權，醫師會改以推拿、貼藥膏等其他處置代替，並無虛構就醫紀錄、惡意破壞特約信賴關係的主觀惡性，並非刻意虛報。

這項主張在兩個地方被擋下：

• 事實層面：受訪的保險對象陳述的型態是，病患拒絕針灸後，醫師並未執行針灸或其他處置，而是直接讓病患到推拿區，由推拿人員執行推拿。院所負責醫師接受訪談時亦陳稱，病人說不針灸，就直接讓病患去推拿區給推拿人員推拿。委員會因此認為，事後主張的「由醫師親自推拿、貼藥膏」與訪查時呈現的事實不同。
• 給付規則層面：健保給付的傷科處置須由中醫師親自為之，若非由中醫師親自執行傷科處置，健保不給付該費用。所以即使把推拿當成替代處置，它本身也不是一個可以申報的項目——更不可能替代針灸的費用代碼。

真正讓這項抗辯失去支撐的，是另一段證詞。一位行為責任醫師於訪談中陳稱，有時因為病人堅持不要就沒幫病人針灸，因為針灸療程中沒辦法改其他處置，就算沒有幫病人針灸，仍會在看診系統登載針灸處置並由診所申報費用，實際上沒有每次都幫病人針灸。

這段話把爭點從「該不該尊重病患自主權」直接移到「登載與申報是否對應實際處置」。病歷登載一旦變成療程排定時的預設值、而不是當次執行的紀錄，它就不再具有印證申報的能力——院所也就失去了最重要的那道防線。我們在另一篇走讀過的白內障手術以其他醫師名義申報的訴願案，委員會的著力點同樣是「申報內容是否對得上實際發生的醫療行為」。

事後自清繳回數百萬點，為什麼換不掉停約三個月？

因為自清免罰的要件是「訪查前」主動通報，本案的自清發生在訪查開始之後。

這是本案制度含量最高的爭點，也是院所訴願理由中語氣最重的一段。院所主張：健保署先前要求簽立切結書、自願繳回數百萬點規模的醫療費用，為避免遭一次性追償，在事實尚未釐清下無奈只能先行同意；健保署卻又在原核定中自承查認的虛報金額僅為略高於 5 萬點，兩者相差百倍之多，認為原處分有違比例原則、誠信原則，並有未盡調查義務的重大瑕疵。

委員會的回應分成兩層，兩層都值得記下來：

第一層是時點要件。 特約及管理辦法第 46 條規定，保險醫事服務機構於保險人或其他機關訪查前，主動向保險人通報有申報不正確或向其他機關坦承等情事，並繳回應扣減（還）之相關費用者，得不適用第 37 條至第 40 條之規定。本案健保署已先開始訪查保險對象，因發現虛報情事，才於數月後訪談院所負責醫師與實際經營者；院所是在此時才表明自清意願。委員會因此認定已不符合第 46 條的法定要件，就已查獲的虛報部分仍應依法裁處。

第二層是兩件事的法律性質不同。 自清切結書所涉的，是院所同意繳還查獲事證以外的部分——也就是查獲範圍以外、依行政程序法第 131 條公法上請求權時效範圍內的不當申報費用。這種自願返還一定金額以換取不再就該部分進行訪查的機制，在定性上是行政和解契約的一種，而不是行政處分；與健保署就已查獲違規情事所為的停約處分，屬性不同、不能互相折抵。

紀錄上還有一個關鍵事實：健保署在協談會議中已明確告知：自清不免除已查獲部分的處分，並載明於協談會議結果紀錄、另以函文通知在案。委員會據此認為切結書是在自由意識下逐一確認內容後親自簽立蓋章的合意決定，並無遭強迫簽署的情事。

對日常實務而言，這一節可以壓縮成一句話：自清的免罰效果綁在時點上，不綁在金額上。 訪查開始之後才繳回的錢，換到的是查獲範圍以外不再被追查，不是查獲範圍以內的處分減輕。

虛報只佔申報總量極小比例，為什麼還是落到停約上限？

因為裁量基準用的是絕對點數級距，不是佔申報總量的比例。

院所主張，查認的虛報點數相較長期合法申報的總數比例甚微，一次處以停約三個月有違比例原則。這個直覺在日常討論裡很常見，但和裁量基準的設計方式不相合。

特約及管理辦法第 39 條違約處分裁量基準第 2 點第 3 款規定：保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數超過 5 萬點，且無同辦法第 43 條所定情事之一者，處停約 3 個月。這是一條以絕對點數劃線的級距規則——跨過門檻，就落入停約三個月，與院所的申報規模無關。

這裡有一個實務上容易被低估的算術。本案認定的虛報點數只是剛跨過門檻而已，而它是由十餘位保險對象、單筆數百點的一般針灸費用累加出來的。換句話說，單筆金額極小的項目，在一年餘的期間內反覆發生，就足以把處分層級推到該條款的上限。

健保署方面另補充了一項認定依據：隨機抽訪約二十位保險對象，其中十餘位即查有虛報，查獲率高，並非偶發或申報疏誤所致。抽樣命中率在這裡不只是統計描述，它被用來區分「系統性的申報型態」與「零星的作業疏失」——這兩者在裁量上的待遇並不相同。想理解不予支付與違約處分在代碼與條款上如何分流，可以參考我們整理的健保不予支付理由代碼是什麼。

這起案件，對日常申報留下什麼？

把全案收斂起來，有四件事值得放進院所的內部流程檢查：

• 處置代碼要對應當次實際執行的處置。療程排定時的預設值不能當成申報依據；病患當次拒絕或未執行的處置，不申報該項目。
• 替代處置要先確認本身可不可以申報。以本案為例，傷科處置須由中醫師親自為之，由非中醫師人員執行者健保不給付，自然也不能拿來替代其他項目的費用。
• 病歷登載與看診系統的登載，是同一道防線。當系統登載與實際執行脫鉤，事後任何說明都缺少可印證的原始紀錄——訪查紀錄則被推定為真正。
• 自清要趁訪查之前。第 46 條的免罰效果綁在「訪查前主動通報並繳回」這個時點；訪查啟動之後的繳回，處理的是查獲範圍以外的部分。

本案還留下一個比較沉的觀察：院所提出的三項抗辯——尊重病患自主權、比例原則、已自清繳回——每一項單獨看都有它的道理，但全都停在同一個地方：那一次到底做了什麼，當時沒有留下能夠印證的紀錄。訪查一旦開始，可用的材料就只剩下病歷、申報資料與病患的記憶，而其中只有前兩者是院所自己能決定的。

說到底還是同一件事：讓實際發生的醫療行為，誠實、完整、對得上人與日期地記錄下來。當病歷、處置紀錄與申報資料能互相印證，很多爭議在發生之前就少了破口。核刪風險提醒，從好好寫病歷開始。

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本文整理自衛生福利部已公開之訴願決定書，案件當事人、機構名稱、地區與案號均經去識別化處理，金額以級距表示。本文僅整理訴願層級對行政處分之認定，不就個人責任作出判斷，亦不涉及任何有罪與否之評價。內容為制度觀察與編輯評論，非法律意見、非申復策略，亦不保證申復或爭議審議之結果；個別案件的處理，請依最新法規與專業判斷。