「借名申報」站不住腳 — 白內障手術健保核刪訴願案的三個爭點

當一間眼科診所每月實際執行的白內障手術超過負荷，把「超出來的部分」掛在其他醫師名下申報，會發生什麼事？這則訴願案給出的答案很直接：費用被追扣、特約被停止，而且訴願人提出的十一項主張，幾乎全數被駁回。

重點摘要：某眼科診所將超量的白內障手術以其他支援醫師名義申報，遭健保署認定為虛偽申報，處以停約三個月並追扣逾千萬點費用。訴願委員會駁回了三個關鍵主張：論病例計酬不等於可任意指派申報名義、他案不起訴不能類推、規定後來廢除也不適用從輕原則。

這不是一篇「申復必勝」攻略。它是對一份衛生福利部已公開訴願決定書的走讀——看訴願委員會在這類爭議裡，實際上是怎麼想的。對基層醫師而言，理解審查與爭議實務怎麼運作，比記住任何一句口訣都有用。

案件背景：超量的手術，換了名義申報

這起案件的事實並不複雜。某眼科診所的負責醫師，每月實際執行的白內障手術量超過一定上限，超出的部分，以其他支援醫師的名義申報醫療費用。

健保署接獲檢舉後展開調查，並訪查多位保險對象，認定該診所「以不正當行為，虛偽申報醫療費用」。據此作出兩項處分：停止特約三個月，並追扣相關白內障手術費用，金額達逾千萬點規模。診所不服，提起訴願。

訴願人一共提出十一項主張。本文挑出其中三個最有實務含量、也最常被誤解的爭點。

「掛名申報」在訴願實務中為什麼通常站不住腳？

委員會的見解是：論病例計酬，不等於可以任意指派申報名義。

訴願人主張，白內障手術屬於「論病例計酬」的包裹給付，由參與團隊的其中一位醫師掛名申報，並無違法。這個論點在診間其實相當常見——既然是包裹給付、既然是團隊作業，由誰申報似乎只是行政形式。

但委員會不這麼看。委員會認為，即使屬論病例計酬，核心醫療項目仍必須由實際執行的醫師申報；由未實際執行的醫師掛名，構成「不正當行為」。換句話說，給付方式是「論病例」，不改變「申報名義人應為實際執行者」這個前提。

「別的案子不起訴」能不能類推到自己？

不能——至少在這起訴願裡不能。

訴願人提出，另案曾經地檢署作出不起訴處分，情節類似，因此本案也不應認定違規。委員會的回應很簡短：個案認定不類推於本案。不起訴處分有其各自的事實基礎與證據評價，不能直接搬到另一個案件上當作免責依據。

這一點對基層的提醒在於：聽來的「某某案後來沒事」，在爭議程序裡幾乎沒有援引價值。每一個案件，審查與裁量都是回到自己的事實。

「規定後來廢掉了」算不算從輕？

委員會的見解是：不算。

訴願人主張，當年的四十例事前審查制度後來已經廢除，依「從新從輕」原則，本案不應再受處分。委員會認為，從輕原則不適用於行為當時即已違規的情形——法規後續是否修正，不影響行為時點的違規認定。

行為時點與處分時點之間的法律適用差異，是這類爭議裡反覆出現的關鍵。規定改了，不會回頭把當時的行為「洗白」。

這起案件，對日常申報留下什麼？

綜觀全案，訴願委員會傳達的訊息可以收斂成三句話：

• 包裹給付 ≠ 可任意指派申報名義。論病例計酬改變的是計費方式，不是「誰來申報」的責任歸屬。
• 系統自動帶入 ≠ 免責理由。申報系統把醫師名稱自動帶入，不能作為卸責的說法；申報醫師仍負監督義務。
• 法規修正 ≠ 撤銷既有處分。後來的制度變動，不會回溯改變行為時點的認定。

對日常診療的同業，這起案件其實指向幾個值得在內部流程裡確認的點：論病例計酬項目的核心執行者，是否確實為申報名義人；當實際執行者為支援醫師時，團隊分工是否在文件中明確記錄；以及面對即將異動的健保規定時，留意行為時點與處分時點的差別。

說到底，這些都回到同一件事——把實際發生的醫療行為，誠實、完整、對得上人地記錄下來。當病歷與申報能互相印證，很多爭議在發生之前就少了破口。我們在另一篇談過，病歷紀錄是醫師在核刪審查裡少數能主動掌握的環節；這起案件，是同一個道理的另一個切面。防止核刪，從好好寫病歷開始。

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本文整理自衛生福利部已公開之訴願決定書，案件當事人、機構名稱與案號均經去識別化處理，金額以級距表示。內容為制度觀察與編輯評論，非法律意見、非申復策略，亦非申復成敗之保證；個別案件的處理，請依最新法規與專業判斷。