「該轉職為魔法師了」— 健保核刪審查的「先射箭再畫靶」

「核刪就很像是先射箭再畫靶。」一位醫師在社群上這樣形容健保核刪審查，然後補了一句：「該轉職為魔法師了。」

這句話在醫師社群引起不少共鳴。本文整理醫師在公開社群對核刪審查的討論，目的是協助同業理解這個普遍經驗的脈絡 — 不是申復策略指引，也不是對審查制度的法律評斷。

重點摘要： 健保核刪審查常被醫師形容為「先射箭再畫靶」——看診當下依規範處置，事後審查卻用回頭才明確的標準判定。標準的不可預測讓醫師被迫「猜」，而最深的代價是醫師開始自我審查、對該做的檢查猶豫。在這個過程裡，醫師唯一能主動掌握的環節，是把病歷寫得完整、清楚、準確。

一、「先射箭再畫靶」是什麼意思

把這個比喻拆開來看：「射箭」是看診當下的處置與病歷紀錄；「畫靶」是事後審查時才出現的判準。問題在於 — 箭已經射出去了，靶才被畫上來。

醫師在看診當下，只能依據當時的臨床判斷、教科書常規與健保規範行事。但核刪審查往往發生在數月之後，由審查者回頭檢視。如果審查者心中的標準，與醫師當時依循的規範存在落差，結果就是：明明照規定做了，事後卻被判定不合格。

更讓醫師無力的是金額的計算方式。健保核刪採抽樣後回推 — 一個被抽到的個案若遭核刪，金額會按比例放大到整段申報期。有醫師形容，原本一百多元的項目，放大之後變成上萬元的扣款。「放大一百倍」因此成了醫師之間流傳的說法。

二、為什麼說「該轉職為魔法師」

如果審查標準明確、穩定，醫師至少還能調整作法。真正讓人想「轉職為魔法師」的，是標準的不可預測。

同一個病人、同樣的處置，這個月過、下個月沒過。

一位開業一年的家醫科醫師這樣描述自己的經驗。當同一份病歷在不同時間、不同審查者手上會得到不同結果，醫師能做的就只剩「猜」 — 猜這次的審查者想看到什麼、猜這個月的標準偏向哪一邊。

看病變成了一場猜謎。難怪有醫師說，這已經不太像醫學，比較像占卜。

有醫師把這個處境講得更直白：該做的檢查，做了可能被核刪；不做，萬一漏掉病情，可能被家屬追究。

做，被核刪；不做，被告。二擇一，只能選被核刪。

這不該是一位醫師在診間裡要面對的選擇題。

三、最深的代價：醫師開始「自我審查」

核刪審查最深遠的影響，往往不是那一筆扣款，而是它如何改變醫師之後的行為。

前面那位開業一年的家醫科醫師，在描述完自己的核刪經驗後，補上了一句更沉重的話：

從收到核刪開始，門診就不太敢做心臟超音波了。而我覺得，這就是健保局希望的。

當醫師因為怕被核刪，而對「該做的檢查」開始猶豫 — 受影響的就不只是醫師的收入，而是坐在診間裡的病人。一個原本能及早發現的問題，可能因為這份猶豫而被延後。

這是核刪審查最少被討論、卻最值得擔心的一面：它不只在審查病歷，它也在悄悄重新設定醫師的臨床決策。

醫師被迫的反應不只一種：對檢查猶豫（自我審查）、做了卻乾脆不申報、或被困在「做被刪、不做被告」的二難裡——這些分別是另外兩篇〈自廢武功 — 為什麼有醫師寧願不報健保點數〉與〈做被刪、不做被告 — 健保核刪把醫師逼進的臨床二難〉的主題。

四、醫師唯一能主動掌握的環節

審查標準的不一致、抽樣回推的放大算法、數月後才出現的判準 — 這些，單一醫師都改變不了。

但在這整個過程裡，有一個環節始終握在醫師自己手上：病歷紀錄本身。

一份完整、清楚、準確的病歷，是醫師對「我當下做了什麼、為什麼這樣做」最好的說明。它不能保證審查結果 — 沒有任何東西能保證 — 但它讓醫師在面對回頭檢視時，至少有一份站得住腳的紀錄。當箭已經射出、靶還沒畫上來時，一份寫得好的病歷，是醫師能為自己準備的最踏實的東西。

這一點在爭議走到訴願階段時看得更具體。一則〈借名申報站不住腳 — 白內障手術健保核刪訴願案〉的走讀整理過：當申報的名義與實際執行對不上，紀錄與事實是否相符，就成了爭點的核心。

防止核刪，從好好寫病歷開始。這不是因為病歷能改變審查制度，而是因為在一個醫師掌控不了太多的系統裡，把自己能掌握的部分做到最好，仍然是少數合理、也仍然值得的事。

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本文為醫師社群公開討論之整理與制度觀察，非臨床診療指引、非法律意見，亦非申復成敗保證。文中醫師發言均經去識別化處理。個別申報情形請依健保署最新公告與臨床專業判斷。