「做被刪、不做被告」— 健保核刪把醫師逼進的臨床二難

「做，被健保署放大核刪；不做，可能被病人和家屬告上法院。」一位醫師在社群上這樣描述自己在診間的處境，最後補了一句：「二擇一，只能選被核刪。」

這句話之所以引起共鳴，是因為它說中了一個醫師很少對外講、卻天天在診間經歷的結構。本文整理醫師在公開社群對這個二難的討論，目的是協助同業理解它的脈絡 — 不是申復策略指引，也不是對審查制度或醫療糾紛的法律評斷。

重點摘要： 「做被刪、不做被告」指的是醫師面對一個該做的處置時，「做」可能被健保核刪放大扣款，「不做」又可能漏掉病情、面臨醫療糾紛。兩股力量同時拉扯同一個臨床決策，醫師被迫在二難中選擇——多數討論顯示醫師傾向承受「被核刪」這個比較可估算的代價。無論最後選擇哪一邊，把臨床判斷的理由完整寫進病歷，是醫師對兩端都能主動掌握的環節。

一、「做被刪、不做被告」說的是哪一種困境

這個二難的特別之處在於，它不是「要不要申報」的問題，而是「要不要做」的問題——困境發生在臨床決策本身。

把那句話拆開來看。「做被刪」指的是：醫師依臨床判斷做了該做的檢查或處置，事後卻被健保審查核刪，金額還可能因抽樣回推而被放大——醫師之間流傳的「放大一百倍」說法，講的就是一筆百元出頭的項目，放大後變成上萬元扣款。「不做被告」指的是：醫師若因為怕核刪而省略，萬一漏掉病情，要面對的是病人與家屬的究責，嚴重時走上醫療訴訟。

兩條路各自連著一種風險，而它們指向的是同一個動作——某一項「該做的事」，到底要不要做。困住醫師的不是事後怎麼申報，而是當下這一步要不要踏出去。

二、為什麼被夾在中間的，往往是「該做的事」

被這個二難夾住的，很少是可有可無的項目，反而常常是規範上或臨床上「應該做」的處置。

健保署不要規定要驗，我就不驗就好；規定要驗，又要核刪、又要罰款。

一位家醫科醫師這樣描述自己的無力感。某些被疾病管理方案或臨床指引要求的必要檢查，做了反而進入核刪名單；而沒做，又可能違反規範、或漏掉本該及早發現的問題。當「規定要做」和「做了被刪」同時成立，醫師面對的就不是要不要偷懶，而是——照規定把事情做對，本身竟也是一種風險。

這也是為什麼這個二難讓人特別疲憊。它不是在懲罰便宜行事，它擠壓的是認真看診的那一群人。

三、當醫師選了「被核刪」，代價由誰承擔

在這個二難裡，多數討論顯示醫師會選擇「被核刪」——但這個選擇的代價，不會只停在醫師身上。

為什麼傾向選被核刪？因為兩種風險的量級不同。核刪是金錢損失，即使被放大，仍是一個可以估算、可以承受的帳面數字；而被告動到的是醫師的執業生涯、名譽，以及漫長程序裡的身心耗損。兩害相權，承受比較可控的那一種，是醫師在被迫選擇時的理性反應。

但這份理性是有代價的。當醫師為了避開核刪，而對「該做的事」開始猶豫、甚至選擇省略——

醫師默默停藥、默默少做，最後損害的是民眾的權益。

受影響的就不再只是醫師的收入，而是坐在診間裡的病人。有醫師選擇做了卻乾脆不申報，這種「自廢武功」是另一種反應，我們在〈自廢武功 — 為什麼有醫師寧願不報健保點數〉裡談過；而當反應變成「乾脆不做」，少掉的可能就是一項本該做的檢查。醫師選擇承受比較可控的風險是理性的，但這份理性的背後，往往是病人無聲地承擔了另一半。

四、二難之外，醫師仍能掌握的一件事

二難的兩端——核刪的審查標準、糾紛的究責風險——多半不是單一醫師改變得了的。但有一件事，不論最後選擇做或不做，都握在醫師自己手上：把決策的理由寫清楚。

如果選擇「做」，一份完整的病歷說明「為什麼這項處置在這個病人身上是必要的」，是面對核刪審查時能站得住腳的依據。如果情況走到糾紛，病歷同樣是醫師臨床判斷最好的書面說明——它記錄了當下看到什麼、依據什麼、為什麼這樣決定。一份寫得好的病歷，是這個二難裡少數能同時對兩端都有幫助的東西。

這一點在爭議走到正式程序時看得更清楚。一則〈借名申報站不住腳 — 白內障手術健保核刪訴願案〉的走讀整理過：當紀錄與實際發生的醫療行為對不上，那個落差本身就會成為爭點的核心。反過來說，當病歷與事實能互相印證，醫師在面對任何一端的回頭檢視時，都少了一個破口。核刪審查標準的不可預測，我們在〈該轉職為魔法師了 — 健保核刪審查的「先射箭再畫靶」〉裡談得更細；這篇講的二難，是同一個系統的另一個切面。

防止核刪，從好好寫病歷開始。這不是因為病歷能解開這個二難——它解不開——而是因為在一個醫師掌控不了太多的處境裡，把自己能掌握的那一塊做到最好，無論最後選擇做或不做，都仍然是值得的。

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本文為醫師社群公開討論之整理與制度觀察，非臨床診療指引、非法律意見，亦非申復成敗保證。文中醫師發言均經去識別化處理。個別申報與臨床情形請依健保署最新公告與臨床專業判斷。