健保核刪代碼怎麼看？不予支付理由 5 碼結構 XXYYA 與 9 大分類整理

「核刪通知書上那一串五個字的代碼，到底什麼意思？」這是不少醫師在收到健保署不予支付通知時，第一個冒出來的問題。

本文整理健保署「不予支付理由代碼」的結構與分類，協助醫療同業在收到核刪通知書時對照閱讀。內容為健保署公開資料之結構性整理與制度說明，非申復策略、非審查結果保證，亦非臨床指引。

重點摘要： 健保署「不予支付理由代碼」採 5 碼一組的編號方式，格式為 XXYYA — 前 2 碼是 9 大分類（00 診療品質至 09 法令）、第 3–4 碼是該分類下的細部序號、第 5 碼 A 代表西醫。理解代碼結構，能幫助醫師在收到通知書時快速辨識核刪屬於哪一類爭議，再決定後續處理方向。

一、不予支付理由代碼是什麼？

不予支付理由代碼是健保署用來標示核刪原因的編號系統。當醫療院所申報的費用未獲支付時，健保署會在核刪通知書上附上對應的代碼，作為不予支付的理由說明。

代碼來源為健保署公開的「不予支付理由代碼一覽表」（健保署官網不予支付理由專區），西醫類核刪通知都會引用這套代碼。對基層醫療院所而言，這是看懂核刪通知的第一道門檻 — 不認識代碼，就無從判斷核刪屬於哪一類爭議、後續是否考慮申復、要從哪一面回應。

二、5 碼結構 XXYYA 各代表什麼？

XXYYA 可以拆成三段來理解：

• XX（第 1–2 碼）：大分類，從 00 到 09 共 9 個類別，標示核刪屬於哪一面向（病歷、診療、藥品、處置等）。
• YY（第 3–4 碼）：細部序號，在同一大分類下依各個細部理由編號。
• A（第 5 碼）：醫療類別代碼，A 代表西醫（牙醫、中醫、藥事各有自己的字母）。

舉例來說，0110A 拆開即「01 病歷紀錄類 → 10 序號 → A 西醫」；0301A 則是「03 藥品特材類 → 01 序號 → A 西醫」。同樣以 XX 開頭的代碼，屬於同一個大分類，只是細部理由不同。

理解這個結構的價值在於：即使一時記不住每一支代碼的精確語義，看到前兩碼，就能立刻判斷核刪是「病歷紀錄寫法的問題」還是「藥品給付規定的問題」 — 這是兩種需要截然不同回應方向的爭議。

三、9 大分類 00–09 分別涵蓋什麼？

健保署將不予支付理由分為 9 大類別：

分類碼	名稱	大致涵蓋面向
00	診療品質	診療合理性、與診斷相符性
01	病歷紀錄	病歷完整性、書寫要求
02	基本診療	門診、住院基本診療項目
03	藥品特材	藥品給付規定、特材使用
04	手術處置	手術與處置項目申報
05	檢查檢驗	檢查項目必要性、頻率
06	論病例計酬	包裹給付項目的申報
07	復健精神	復健與精神科特別項目
08	其他	不歸前述類別之事項
09	法令	違反健保法令明文規定

這個分類在實務上的意義是：不同類別的核刪，對應的處理方向不同。例如 01 病歷紀錄類，回到的是「當下的紀錄是否寫得清楚、完整」；03 藥品特材類，回到的是「該品項是否符合健保給付規定的適應症與限制」；09 法令類則牽涉到健保法、健保署公告等明文要件，與前述「紀錄夠不夠好」屬於不同層次的爭議。

哪一類最常見、最值得在內部流程關注，因科別與醫療型態而異。基層門診普遍會遇到的，是 01 病歷紀錄、03 藥品特材、05 檢查檢驗三類；手術科別則加上 04 手術處置與 06 論病例計酬。

四、收到核刪通知書時怎麼讀代碼？

第一步是看 XX。 前兩碼決定了你正在面對哪一類爭議，這會影響後續判讀的整個方向：

• XX = 01：回到病歷本身 — 當天的紀錄是否能對應到申報項目？臨床判斷與處置依據是否書面化？
• XX = 03：回到藥品給付規定 — 該品項是否在健保給付範圍？是否符合適應症、劑量、療程限制？
• XX = 04 / 05：回到處置或檢查的必要性 — 該項目在臨床上是否與診斷相符、頻率是否符合規定？
• XX = 06：回到包裹給付項目的申報名義與內容。一則白內障訴願案曾經就在這一類爭議裡示範了 — 「論病例計酬 ≠ 可任意指派申報名義」的訴願見解。

第二步才是看 YY 序號。 對照健保署公布的代碼一覽表，確認該分類下的具體理由。

第三步，如果考慮申復，要回到爭議所在的那一面（病歷？給付規定？事實認定？）準備對應的補充資料。申復程序的細節屬於另一個主題，本系列後續會有專篇參考整理。

五、為什麼了解代碼結構，對日常申報有幫助？

收到核刪通知再學代碼，是被動的。在那之前先理解結構，至少有兩個好處。

一是看核刪統計時能抓重點。 許多醫療院所會定期匯整當月核刪明細 — 如果只看金額，看到的是「這次被刪了多少」；如果按代碼前兩碼分類看，看到的是「我們最常在哪一面被刪」。01 病歷類反覆出現，回到的就是書寫流程；03 藥品類反覆出現，回到的就是給付規定與適應症登載。被刪金額是結果，前兩碼的分布才是線索。

二是日常申報時心裡有一張地圖。 知道代碼如何分類，等於知道審查者會從哪幾個面向回頭檢視 — 而那些面向，每一個都對應到醫師當下能做的紀錄動作。

這也呼應在另一篇關於核刪審查「先射箭再畫靶」的觀察裡提到的：審查標準與抽樣回推單一醫師都改變不了，但病歷紀錄本身始終握在醫師自己手上。一份完整、清楚、準確的病歷，是面對絕大多數 01 類核刪時最直接的回應；而對 03、04、05 類，把臨床判斷的依據如實寫進病歷，也是同樣關鍵的一環。

防止核刪，從好好寫病歷開始。

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本文整理自健保署公開之「不予支付理由代碼」資料，為制度結構說明與編輯評論。內容非臨床指引、非申復策略，亦非申復成敗之保證；個別代碼之最新定義與適用情形，請以健保署公告為準。