申報實務指南
整理健保核刪代碼、申復程序、健保規則與病歷書寫的制度解讀與查詢參考。 內容為健保署公開資料之整理，非臨床診療指引、非申復策略、非申復成敗保證。
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重大傷病免部分負擔怎麼看？現行 30 項範圍、免申請證明的三種情形、同次併行治療與追扣規則整理
病人持重大傷病證明來看診，這一筆到底能不能免部分負擔？本文依全民健康保險法第四十八條與免自行負擔費用辦法第二條附表一，整理現行三十項重大傷病項目、由醫師逕行認定免申請證明的三種情形、各項證明有效期限，並說明辦法第六條「同次併行治療」的免除範圍與申報不符時追扣部分負擔的制度後果，供醫療同業在門診櫃檯與申報作業時對照參考。
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健保「借名申報」的三種典型與法律邊界 — 停約、追扣、業務登載不實、詐欺取財整理
健保「借名申報」橫跨醫師借名、藥師調劑量竄改、無照執業掛名三種典型，同時牽動健保行政責任（違約金、停止特約、費用追扣）與刑事責任（業務登載不實、行使偽造文書、詐欺取財）。本文從健保支付標準與刑法條文出發，整理三類型對應的規則邊界與訴願實務觀察，供醫療同業對照制度設計參考。
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各專科核刪高風險項目導覽 — 用 10 大分類交叉看自家科別的申報風險面向
健保核刪的不予支付理由代碼分 10 大類（00 診療品質至 09 法令），但各科的高頻風險面向不同：門診基層科集中在病歷紀錄、藥品給付與檢查必要性，手術與處置科另加手術處置與論病例計酬，復健與精神科另有專屬分類。本文整理各專科普遍會遇到的核刪風險面向，並提供各科申報參考頁入口，供醫療同業對照自家科別。
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病歷英文常用句型：門診 SOAP 四段的通用寫法與縮寫易混淆對照整理
門診病歷英文書寫是台灣多數科別的實務慣例，也是健保審查回頭檢視的書面依據。本文整理 SOAP 四段的英文常用句型、HPI（OLDCARTS）八維度對照、理學檢查分系統短句、Assessment 與 Plan 段措辭，以及 NAD、WNL、bid、prn、r/o 等常見縮寫的易混淆對照，供醫療同業門診紀錄時對照參考。
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ICD-10 怎麼查？健保署 2023 年版與 CMS 2026 版對照、門診常見查詢誤區整理
ICD-10-CM 是台灣門診健保申報使用的疾病分類編碼系統，由 3–7 碼組成。本文整理碼位結構、健保署／院內 HIS／CMS Addendum 三種查詢管道、CMS 2026 版與健保署現行採用版本的雙軌關係、門診常見碼別誤區，以及診斷碼與病歷書寫、審查回頭檢視之對應，供醫療同業對照參考。
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健保浮動點值是什麼？暫付、核付、季結算三層機制與 114 Q3 各分區各部門結算點值整理
健保浮動點值是總額支付制度下「1 點實際折算成多少元」的季結算數字，通常 <1.0。114 年第 3 季全國醫院部門結算 0.9683、西醫基層 0.9388、牙醫 0.9952、中醫 0.9378、門診透析 0.9702；分區之間臺北區偏低（0.89–0.93）、東區偏高（1.05–1.15）。本文整理浮動點值的定義、暫付／核付／季結算三層運作、114 Q3 各分區各部門結算點值、平均點值與品質保證保留款的差別，以及點值對申報實務的影響，供醫療同業對照參考。
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成人預防保健 880 方案給付規定怎麼看？三組年齡頻率、每案 880 元、BC 肝加碼 370 元整理
成人預防保健服務（880 方案）由衛福部國民健康署補助：30-39 歲每 5 年 1 次、40-64 歲每 3 年 1 次、55 歲以上原住民及 65 歲以上民眾每年 1 次，每案補助 880 元；符合 B、C 型肝炎篩檢資格者另補助 370 元/案。本文整理三組年齡頻率、四大類服務項目、BC 肝篩檢的適用條件，以及 2026 年 1 月 eGFR 計算公式改為 CKD-EPI 的新規，供醫療同業在門診安排成人健檢時對照參考。
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健保申復書要寫什麼？申復文件四大要素（申復理由書 / 病歷 / 佐證資料 / 附件清單）整理
健保核刪申復文件通常包含四類要素：核刪通知書影本、申復理由書、與該案爭議直接相關的病歷影本、支撐論述的佐證資料（檢驗 / 影像報告、學會指引）。本文整理各要素的角色分工、申復理由書的段落結構，以及各科實務上常被要求檢附的具體項目，供醫療同業在準備申復文件時對照參考。
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SOAP 病歷怎麼寫？四段結構（主觀 / 客觀 / 評估 / 計畫）與健保審查對照整理
SOAP 是門診病歷最常用的四段結構：S 主觀陳述、O 客觀所見、A 臨床判斷、P 處置計畫。四段各自對應健保審查回頭檢視的不同面向——S/O 對應事實支撐、A 對應診斷與處置相符、P 對應處置與用藥必要性。本文整理四段書寫要件、審查對照面向與常見書寫盲點，供醫療同業門診紀錄時對照參考。
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慢性病連續處方箋怎麼開？90 日總量、30 日單次、10 日再調劑窗整理
慢性病連續處方箋（慢箋）依現行《全民健康保險醫療辦法》規定，一張總用藥量至多 90 日、單次調劑以 30 日為原則，且須俟上次給藥期間屆滿前 10 日內始得再次調劑；第一、二級管制藥品不得開立慢箋。本文整理慢箋開立要件、總天數與分次調劑、再次調劑時點窗口、出國一次領藥例外，以及慢性病範圍附表的查詢方向，供醫療同業在門診開立時對照參考。
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健保核刪後的申復怎麼走？三審制（初核 / 申復 / 爭審）程序與 60 日期限整理
健保核刪救濟採三審制：初核 → 申復 → 爭審。其中『申復』需於核定通知送達後的法定期限內提出（依現行規定為 60 日），且依爭審實務見解，補充病歷資料原則上應在申復階段提出，爭審階段才補的新事證可能不被採認。本文整理三階段架構、時程節點與資料準備方向，供醫療同業在收到核刪通知書時對照參考。
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健保核刪代碼怎麼看？不予支付理由 5 碼結構 XXYYA 與 10 大分類整理
健保署「不予支付理由代碼」採 5 碼結構 XXYYA：第 1-2 碼為 10 大分類（從 00 診療品質到 09 其他違反相關法令），第 3-4 碼為序號，第 5 碼 A 代表西醫。本文整理代碼結構、10 大分類涵蓋範圍與常見代碼讀法，供醫療同業在收到核刪通知書時對照參考。