ICD-10 怎麼查？2026 版更新脈絡與門診常見查詢誤區整理

「這個病人剛剛主訴的狀況，最貼近哪一個 ICD-10 碼？」「我這樣選碼會不會被健保審查回頭挑？」這兩個問題，是門診端每位醫師在下一個處方之前，常常在心裡短暫閃過的念頭。

本文整理台灣門診申報使用的 ICD-10-CM 疾病分類編碼系統之碼位結構、常用查詢管道、2026 版更新脈絡、以及門診端常見的碼別使用誤區，並對照到病歷書寫與健保審查回頭檢視之關聯面向，供醫療同業在門診端對照閱讀。內容為疾病分類編碼制度之整理與觀察，非臨床診療指引、非申復策略、非審查結果保證。

重點摘要： ICD-10-CM 是台灣門診健保申報使用的疾病分類編碼系統，由 3–7 碼組成（前 3 碼類別、第 4–6 碼病因／位置／嚴重度、第 7 碼延伸碼）。門診端查詢的三個主要管道是：健保署疾病分類專區（官方公告版）、院內 HIS／電子病歷系統內建碼庫（實務端主要入口）、CMS 官方 ICD-10-CM Addendum（比對變更歷程用）。CMS 每年 10 月更新版本，台灣採用時程與範圍以健保署公告為準。診斷碼本身只是門診紀錄的「一個欄位」，真正決定審查是否被回頭檢視的，是這個碼與 S／O 段主訴、A 段判斷、P 段處置之間的書面對應關係。

一、ICD-10-CM 是什麼？從版本命名到台灣門診採用

ICD-10-CM 是台灣門診健保申報所使用的疾病分類編碼系統。這個名字裡有兩個層次要拆開看。

ICD-10 是世界衛生組織（WHO）於 1990 年通過、1994 年起實施的第十版國際疾病分類（International Classification of Diseases, 10th Revision），是全球疾病與死因統計的通用架構。WHO 本身已於 2019 年通過 ICD-11，並於 2022 年 1 月正式生效；但各國實際切換到 ICD-11 的時程差異很大，台灣目前門診健保申報仍以 ICD-10 系列為基礎。

CM（Clinical Modification，臨床修訂版） 是美國 CMS（Centers for Medicare & Medicaid Services）在 WHO 的 ICD-10 架構上進行的臨床端擴充，把碼位從 WHO 版本的 3–4 碼延伸到 3–7 碼，用來支援門診／住院端更細緻的臨床紀錄與醫療費用申報。台灣健保署自 2016 年 1 月起正式採用 ICD-10-CM／PCS 作為醫療費用申報之疾病分類系統，門診端輸入的診斷碼即為 ICD-10-CM。

實務上有幾個常見混用需要釐清：

• 「ICD-10」在門診端口語中通常直接指涉 ICD-10-CM，但正式書面（如審查回覆、跨國文獻對照）應注意兩者範疇不同。
• ICD-10-PCS（Procedural Coding System）是住院端手術／處置編碼系統，門診端申報的處置代碼並非 PCS，而是健保署另行公告之診療項目代碼。
• 「ICD-9」與「ICD-10」不能相互對應成一對一關係；2016 年切換時健保署提供對照表作為過渡參考，但實務上仍需依 ICD-10-CM 之分類邏輯重新選碼。

二、ICD-10-CM 的碼位結構：3–7 碼各代表什麼？

ICD-10-CM 每一個碼的結構可以拆成三個層次，從左到右由粗到細。

碼位	名稱	內容	範例
第 1–3 碼	Category（類別）	大分類，包含字母 + 兩個數字（例：J20、E11、S52）	J20＝急性支氣管炎（未細分）
第 4–6 碼	Etiology / Site / Severity	病因、解剖位置、嚴重度細分（可能為數字或字母）	J20.9＝急性支氣管炎，未明示
第 7 碼	Extension（延伸碼）	特定情境延伸（治療階段、胎次、患側等），僅特定碼群使用	S52.501A＝右橈骨下端未明示骨折，初次遭遇

碼位結構有兩個常被忽略的規則。

第一，並非所有長度都是有效申報碼。 CMS 官方發布的 ICD-10-CM Order File 每一筆碼旁邊會標示 0 或 1：1 代表可申報之最細碼（valid billable code），0 代表僅為分類層級（如 J20 這種只有 3 碼的類別本身）不可用於申報。門診端輸入時若系統回覆「該碼非有效申報碼」，通常就是誤用了類別碼而非底下的細碼。

第二，Placeholder X 的存在。 ICD-10-CM 有些碼因結構設計需要保留特定碼位以便未來擴充，會使用大寫 X 作為佔位符。例如 T50.901A（未明示藥物之毒性作用，意外，初次遭遇）中的第 5 碼本身即為 X 之後的位元序列的一部分；在 S 章、T 章的部分碼群中，若第 4–6 碼未滿而需接第 7 碼延伸，中間空位以 X 填補以確保第 7 碼固定位置。這個規則對骨科、急診、意外傷害相關診斷編碼影響最大。

第 7 碼延伸的常見字母意義：

• A（Initial encounter，初次遭遇）— 用於急性期積極治療階段。
• D（Subsequent encounter，後續遭遇）— 用於復健、追蹤、後續處置階段。
• S（Sequela，後遺症）— 用於既往傷病所遺留之後續狀況。

在 O 章（懷孕、生產、產褥期）、部分 M 章（肌肉骨骼系統）之特定群組中，第 7 碼另有胎次、患側等專屬定義；實際適用範圍以該碼在官方 Tabular List 之註記為準。

三、ICD-10 怎麼查？門診端三種常用管道與時機

門診端在實際操作上，ICD-10 碼的查詢管道大致分成三類，各自對應不同時機。

第一：院內 HIS／電子病歷系統內建碼庫（門診端最主要入口）。 幾乎所有醫療院所的 HIS 或電子病歷系統都會內建 ICD-10-CM 碼庫，並提供中英文關鍵字搜尋、常用碼快選、科別優先排序等功能。門診看診當下最快速的方式是直接在系統內以中文病名（例如「胃食道逆流」）或英文縮寫（例如「GERD」）搜尋，系統會回饋對應碼別。碼庫版本由院方資訊部門依健保署公告更新，實務上以院內系統當期使用之碼為準。

第二：健保署疾病分類專區（官方版本對照）。 需要對照官方公告版本、或釐清某一碼之中文名稱、給付規定連結時，主要來源是「中央健康保險署」網站之「疾病分類專區」，提供 ICD-10-CM／PCS 中文版下載（Excel、PDF）與各年度更新公告。適用時機包括：某一診斷碼是否被納入某項給付規定、限制給付規定藥品之對應診斷碼群、專案審查通知需要查證某一碼的官方中文對應。

第三：CMS 官方 ICD-10-CM Addendum（跨年度變更比對）。 當需要比對某一診斷之「近年是否有新增子碼、拆分亞型、刪除或合併」時，最完整的來源是美國 CMS 官網之 ICD-10-CM Addendum 文件，內含每年新增（Added）、修改（Revised）、刪除（Deleted）之碼別一覽。適用時機主要是：學術論文對照、跨國研究、教學使用、以及院內編碼師制作年度變更教育訓練教材。門診實務端多數情況下不需直接查 CMS Addendum，交由院方碼庫更新即可。

除以上三個主要管道外，多數科別的教學醫院、醫學會、健保署也會不定期發布「常用診斷碼參考表」或「特定情境編碼指引」，作為輔助對照使用。

四、2026 版更新脈絡在哪裡看？CMS 與健保署雙軌對照

ICD-10-CM 的版本更新以美國財政年度（10 月 1 日至次年 9 月 30 日）為單位。所謂 2026 版即為 CMS 於 2025 年 10 月 1 日於美國正式生效之版本。CMS 每年發布之更新資料包含四個主要文件：

• Addendum：條列該年度新增、修改、刪除之碼別。
• Tabular List：更新後之類別／子碼完整清單。
• Alphabetic Index：更新後之中英索引。
• Official Guidelines for Coding and Reporting：該年度編碼與申報指引，含優先順序、選碼原則等。

近幾年 CMS 每年更新之常見方向包含：

• 具體亞型細分：將原本以「未明示碼」呈現的類別拆為更細之亞型（例如針對特定藥物、特定共病、特定解剖位置之細碼新增）。
• 新興疾病、亞型或病因之獨立碼別：反映臨床實務與流行病學變化之新分類。
• 既有碼合併或修訂描述：修正原分類邏輯不一致或描述不精確之處。

具體 2026 版新增／修改／刪除碼別之完整清單，以 CMS 官方 Addendum 之公告內容為準；本文不逐條列舉以避免因版本更新造成資訊落差。

台灣採用時程與範圍與 CMS 不完全同步。健保署每年會依內部評估作業節奏公告當期採用之 ICD-10-CM／PCS 中文版本，實際採用之碼別範圍以「衛生福利部中央健康保險署」公告版本為準。門診端多數情況下不需直接對照 CMS Addendum：院方 HIS／電子病歷系統之碼庫由資訊部門依健保署公告更新，門診端輸入之碼別即為當期實際採用版本。若對某一診斷之細碼是否已納入當期採用版本有疑義，最直接的方式是查詢院內系統，或洽院方病歷室／編碼師確認。

五、門診常見的 ICD-10 使用誤區：從書面對應角度回看

在健保審查回頭檢視門診申報時，ICD-10 碼別本身的正確性通常不是被質疑的主要對象——真正被回頭看的是這個碼與 S／O 主訴、A 段判斷、P 段處置之間的書面對應關係。從這個角度整理，門診端最常見的碼別使用面向包含四類。

第一：使用「未明示碼」但病歷未載明「當下資訊不足以區分亞型」的判斷背景。 例如長期以 E11.9（第二型糖尿病，無併發症）申報，但實際上該患者已進入視網膜病變或神經病變階段，A 段病歷未載明該次評估之併發症狀況——這是後續慢性病照護審查較常被回頭檢視的面向。並非未明示碼禁用，而是同一患者長期使用未明示碼時，A 段建議寫明背景以支撐該次選碼。

第二：主訴（S）、判斷（A）、處置（P）與診斷碼之間對應不上。 例如 A 段診斷寫「URI」但 P 段開立 PPI，或申報碼與 A 段書寫之診斷名稱不一致——這是 03 藥品特材類與 01 病歷紀錄類審查較直接的觸發面向。處理方向是「A 段就把同時處理的診斷寫進去」，讓每一個 P 段處置在 A 段都能找到對應（詳見〈SOAP 病歷怎麼寫？四段結構（主觀 / 客觀 / 評估 / 計畫）與健保審查對照整理〉）。

第三：第 7 碼延伸漏字母、用錯字母，或缺 Placeholder X。 骨科、復健科、意外傷害相關診斷之編碼在第 7 碼容易出錯：初次遭遇（A）誤用為後續遭遇（D），或缺少 Placeholder X。這類錯誤在部分 HIS 系統會即時提示，但若系統未提示、且被列入審查抽案，就會被回頭要求更正。

第四：使用類別碼（3 碼）而非底下之最細碼。 例如以 J20（急性支氣管炎，類別）申報而非 J20.9（急性支氣管炎，未明示，最細碼），或以 S52（前臂骨折，類別）申報而非底下之具體碼別。這類錯誤在多數 HIS 系統會即時擋下，但透過紙本、匯入或特殊路徑輸入的申報偶爾會漏。

六、ICD-10 是入口，不是終點：碼與病歷書面依據的連動

回到門診端的實際場景——ICD-10 選碼是門診紀錄的其中一個欄位，不是整個病歷的替代品。同樣的 J06.9（急性上呼吸道感染），底下可以是一份完整的 SOAP 紀錄（S 段主訴 3 天、O 段咽部所見與體溫、A 段病毒性 URI 之臨床印象、P 段對症處置），也可以是只有一個碼別的空殼紀錄。健保審查回頭檢視時看到的差異，就在這裡。

從書面對應的角度看，ICD-10 碼的價值有兩個層次：

• 對外層次：作為醫療費用申報之分類語言，連結到給付規定、審查注意事項、統計申報。
• 對內層次：作為病歷 A 段判斷之簡化標記，讓後續回頭檢視（自己、同科別醫師、跨科會診、審查抽案）能快速定位當時的診斷理路。

兩個層次要同時成立，需要的不是「選一個正確的碼」，而是「這個碼與 S／O、A、P 段的書面依據對應得上」。這也是〈健保核刪代碼怎麼看？不予支付理由 5 碼結構 XXYYA 與 9 大分類整理〉整理的 9 大類核刪面向裡，01 病歷紀錄類與 03 藥品特材類最常回頭檢視的書面依據來源。

好好選碼、好好寫病歷，是同一件事的兩面。診斷碼選對了、但病歷書面依據不完整，事後審查回頭仍會回到病歷紀錄本身；反過來，病歷書面依據完整、但碼別選錯（例如漏第 7 碼、用類別碼），系統或審查也會回頭要求更正。這兩件事在門診當下多花一分鐘一起處理，就在事後審查與申復程序上省下一整份舉證負擔。

核刪風險提醒，從好好寫病歷開始。

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本文整理 ICD-10-CM 疾病分類編碼系統之碼位結構、常用查詢管道、2026 版更新脈絡、以及門診端常見的碼別使用面向。內容為疾病分類編碼制度之整理與觀察，非臨床診療指引、非申復策略、非審查結果保證；當期實際採用之碼別範圍與版本更新內容以健保署公告為準，個別診斷碼於特定給付規定下之適用性以健保署公告之審查注意事項與院所實際規定版本為準，並視個案情形諮詢病歷室、編碼師或所屬院所編碼指引。