病歷一定要寫英文嗎？寫中文會不會影響健保申報？

現行健保申報作業本身並未要求病歷必須以英文書寫。以中文書寫、或中英夾雜，皆為國內實務常見的做法，健保審查回頭檢視的重點是「書面內容是否能支撐所申報的項目」，而不是語言選擇本身。多數科別選擇英文的原因偏向臨床端的實務便利 — 專業術語與國際文獻一致、電子病歷系統的模板多為英文、跨科轉會診溝通標準統一。實務上比較常見的做法是「英文為主、關鍵臨床事件以中文補充」，例如主訴、家屬陳述、衛教內容以中文書寫以求精確重現，其餘 SOAP 段落以英文完成。

Chief Complaint（CC）和 HPI 有什麼不同？兩段各寫多長？

Chief Complaint（CC，主訴）是病人「這一次來門診想解決的問題」，以病人自己的話濃縮為一句，通常包含症狀與持續時間，例如「Cough for 3 days」「RUQ pain since last night」。HPI（History of Present Illness，現病史）則是圍繞主訴展開的細節鋪陳，通常以 OLDCARTS 七維度（Onset、Location、Duration、Character、Aggravating、Relieving、Timing、Severity）為檢核方向，選擇臨床上會影響判斷的維度書寫。CC 是一行、HPI 是一小段，前者定調主題、後者提供臨床決策所需的細節，是 SOAP 中 S 段的兩層結構。

PE 段常見的 NAD、WNL、grossly normal 這幾個縮寫有什麼差別？可以互換嗎？

三者在字面上都指向「無明顯異常」，但語意精確度不同。NAD（No Abnormality Detected）是最常見的簡寫、也是實務上最常被健保審查回頭質疑的一種 — 若對應主訴涉及的系統，只寫 NAD 難以支撐 O 段的客觀對應。WNL（Within Normal Limits）多用於檢驗數值或量測性所見，例如生命徵象、實驗室數據落在正常範圍內。Grossly normal 則多用於影像或視診之整體印象，強調「大致無異常」但不排除細部所見未逐一列出。實務上建議 PE 段至少針對「與當次主訴相關的系統」做焦點式描述，避免僅以 NAD 帶過整段。

Rx 用的 bid、tid、qid、qod、prn、hs、ac、pc 是什麼意思？現在還通用嗎？

這幾個縮寫源自拉丁文用藥頻次術語：bid（bis in die，一日兩次）、tid（ter in die，一日三次）、qid（quater in die，一日四次）、qod（quaque altera die，每隔一日）、prn（pro re nata，需要時使用）、hs（hora somni，睡前）、ac（ante cibum，飯前）、pc（post cibum，飯後）。在台灣門診處方端仍普遍通用，健保申報系統與院內 HIS 皆能對應。但 ISMP（美國 Institute for Safe Medication Practices）等安全用藥組織已建議避免使用 qod（易與 qd／qid 混淆）、qd（易與 qid 混淆）等易誤讀的縮寫；院內若採電子處方，多數系統會將縮寫展開為完整頻次以避免手寫誤讀。

r/o、s/p、c/o 這幾個 slash 縮寫在 A 段和 S 段常見的用法是什麼？

三者是門診病歷高頻使用的斜線縮寫：r/o（rule out，排除）用於鑑別診斷段落，例如「A: URI, r/o influenza」表示暫以上呼吸道感染處理、同時待排除流感；s/p（status post，術後／處置後狀態）用於既往手術或處置的記述，例如「s/p appendectomy 2020」；c/o（complains of，主訴為）常用於 S 段主訴段開頭，例如「c/o cough and low-grade fever for 5 days」。三者都是 SOAP 書寫的通用簡寫，但在正式書寫（例如轉診單、住院摘要、法律文書）建議以完整字詞替代，以降低跨機構解讀落差。

病歷英文常用句型：門診 SOAP 四段的通用寫法與縮寫易混淆對照整理

「這一段 PE 我這樣寫夠嗎？」「這個處方後面加 prn 還是 hs？」這幾個問題，是門診端每位醫師在下一位病人叫進來之前，常常在鍵盤上短暫停頓的一刻。

本文整理門診病歷英文書寫的常用句型 — 從 SOAP 四段的通用寫法、HPI 常用維度的英文對照、理學檢查分系統的短句，到 Assessment、Plan 段的措辭與門診常見縮寫的易混淆對照，供醫療同業在門診紀錄時對照閱讀。內容為病歷英文書寫慣例之整理與制度觀察，非臨床診療指引、非申復策略、非審查結果保證。

重點摘要： 門診病歷英文書寫並非健保申報的強制要件，選擇英文的原因偏向臨床實務便利（術語與國際一致、電子模板為英文、跨科溝通標準統一）。SOAP 四段（S 主觀陳述、O 客觀所見、A 臨床評估、P 處置計畫）各有一套通用的英文句型與慣用縮寫，其中 HPI 以 OLDCARTS 七維度為檢核方向、PE 以分系統焦點式書寫、A 段以「診斷 + 一句臨床判斷依據」為完整格式、P 段以「處方 / 檢查 / 追蹤 / 衛教」四類為結構。常用縮寫（NAD、WNL、r/o、s/p、bid、prn…）在門診之間高度共通，但部分（qod、qd、u）已被安全用藥組織建議避免使用。

一、SOAP 四段的英文寫法：一次門診從主訴到處置的通用句型

門診病歷 SOAP 四段的英文書寫，實務上有一套跨科別共通的句型骨架。四段對應的通用起手式如下：

段落	起手式	常用句型範例
S	`CC:` / `HPI:` / `PMH:` / `Meds:` / `Allergies:`	`CC: Cough for 3 days.` / `HPI: A 45-year-old female c/o …`
O	`PE:` 或分系統 `Gen:` `HEENT:` `Chest:` `CV:` `Abd:` `Ext:` `Neuro:` `Skin:`	`Gen: Alert, no acute distress.` / `Chest: Clear breath sounds bilaterally.`
A	`A:` 或 `Impression:`	`A: Acute pharyngitis (J02.9), r/o streptococcal infection.`
P	`P:` 或分項 `Rx:` `Lab:` `Imaging:` `F/U:` `Education:`	`Rx: Amoxicillin 500 mg tid × 7 days.` / `F/U in 1 week if symptoms persist.`

四段的順序是醫療決策鏈 — 從病人的主觀陳述（S），對照客觀所見（O），醫師形成臨床判斷（A），推導出處置計畫（P）。SOAP 各段的完整內涵與健保審查對照面向詳見〈SOAP 病歷怎麼寫？四段結構與健保審查對照整理〉。本文則專注於英文書寫的句型層面 — 相同的四段邏輯，用英文表達時哪些短句、縮寫與慣用語是實務上共通的。

英文書寫的兩個實務原則值得先說明：

時態選擇：S 段主訴與 HPI 通常用過去式或現在完成式（例如 The patient complained of… / has had cough for 3 days），因為描述的是「進入診間之前已發生的情形」。O 段的診間所見與 A 段的臨床判斷用現在式（例如 Throat is erythematous / Impression is …）。P 段的處方與計畫用祈使句或未來式（例如 Prescribed … / Will follow up in 2 weeks）。
人稱省略：門診病歷的英文書寫多採省略主詞的醫療紀錄體，例如寫 Denies chest pain 而非 The patient denies chest pain，寫 Prescribed acetaminophen 而非 I prescribed acetaminophen。這種寫法在住院病歷、門診病歷、會診紀錄之間都是通例，並非文法錯誤而是專業書寫慣例。

二、S 段的 HPI 常用維度：OLDCARTS 七要素的英文對照

HPI（History of Present Illness，現病史）在 S 段中承擔主訴之後的細節鋪陳。OLDCARTS 是英語系醫學教育中最常見的 HPI 七維度檢核架構，各維度的英文寫法與常用句型如下：

維度	英文	詢問方向	常用句型
O	Onset	症狀何時開始	`The pain started 2 days ago after …`
L	Location	症狀部位	`Localized to the right upper quadrant.` / `Radiating to the left arm.`
D	Duration	症狀持續多久	`Persistent for 3 days.` / `Intermittent, lasting 10 minutes each episode.`
C	Character	症狀性質	`Sharp, stabbing pain.` / `Dull, aching, gradual onset.`
A	Aggravating	惡化因子	`Worsens with deep inspiration.` / `Aggravated by fatty food.`
R	Relieving	緩解因子	`Relieved by rest.` / `No relief with over-the-counter analgesics.`
T	Timing	發作時序／頻率	`Occurs mostly at night.` / `Post-prandial, within 30 minutes.`
S	Severity	嚴重度	`Rated 7/10 on numerical rating scale.`

OLDCARTS 的實務原則不是「每一維度都寫」，而是根據主訴選擇臨床上會影響判斷的維度書寫。例如胸痛主訴涉及心因性鑑別時，Timing（運動時是否加劇）、Aggravating（勞動或姿勢）、Character（sharp／pressure-like）、Radiating pattern（放射至頷部／左臂）會是重點；上呼吸道感染的主訴則 Onset、Duration、Associated symptoms（fever、cough、sore throat）比較關鍵。

S 段除了 HPI 之外，還有幾個標準子段的英文起手式：

PMH: — Past Medical History（既往病史），例如 PMH: HTN, DM type 2, on regular follow-up.
PSH: — Past Surgical History（既往手術史），例如 PSH: Laparoscopic cholecystectomy 2018.
Meds: — Current Medications（目前用藥），例如 Meds: Metformin 500 mg bid, Amlodipine 5 mg qd.
Allergies: — 藥物與環境過敏史，例如 Allergies: NKDA (No Known Drug Allergies).
FH: — Family History（家族史），例如 FH: Father with CAD, deceased at 65.
SH: — Social History（社會史），例如 SH: Smoker, 1 PPD × 20 years. Occasional alcohol use.

用「Denies」書寫陰性所見是英文病歷的重要慣例 — 例如 Denies chest pain, dyspnea, or palpitation. 這樣的句型能明確記錄「醫師有問、病人否認」，比留白更能在事後對照時支撐「相關系統已被評估」的書面依據。

三、O 段的 PE 分系統寫法：從生命徵象到各系統理學檢查

O 段（Objective）的英文書寫多以分系統條列的方式呈現，各系統的通用起手式與常用短句如下：

系統	起手式	常用短句範例
Vital Signs	`V/S:`	`BP 128/82 mmHg, HR 78/min, RR 16/min, TEMP 36.8°C, SpO₂ 98% on RA.`
General	`Gen:`	`Alert, oriented, in no acute distress.`
HEENT	`HEENT:`	`PERRLA. EOMI. Pharynx erythematous, tonsils grade II without exudate.`
Neck	`Neck:`	`Supple, no lymphadenopathy, no JVD, no thyromegaly.`
Chest / Lungs	`Chest:` / `Lungs:`	`Clear breath sounds bilaterally, no wheeze, no rales.`
Cardiovascular	`CV:`	`RRR, no murmur / rub / gallop.`
Abdomen	`Abd:`	`Soft, non-tender, no rebound, bowel sounds normoactive.`
Extremities	`Ext:`	`No edema, no cyanosis, pulses 2+ symmetrically.`
Neurologic	`Neuro:`	`Cranial nerves II–XII grossly intact. Motor 5/5 throughout. Sensory intact.`
Skin	`Skin:`	`No rash, no lesions, no jaundice.`

PERRLA、EOMI、RRR、JVD 這幾組縮寫是英文病歷中最常見的：

PERRLA — Pupils Equal, Round, Reactive to Light and Accommodation（瞳孔等大、對光與調節反應正常）
EOMI — Extraocular Muscles Intact（眼外肌活動正常）
RRR — Regular Rate and Rhythm（心律規則、頻率正常）
JVD — Jugular Venous Distension（頸靜脈怒張，多以「no JVD」記錄陰性所見）

O 段書寫最常被健保審查回頭檢視的兩個面向是：

主訴系統是否有對應的 PE：例如喉痛主訴的 HEENT 段是否具體記錄咽部所見，而非僅寫「PE: NAD」帶過。
陽性所見的完整描述：發現異常時寫進「什麼樣的異常」比只寫「有異常」重要，例如 Tenderness at RUQ with positive Murphy's sign 比 RUQ tender 更能支撐後續 A 段的膽囊系統判斷。

四、A 段與 P 段的英文措辭：診斷、鑑別、處方與追蹤

A 段（Assessment） 的英文書寫，實務上比較穩定的格式是「診斷（含 ICD-10 碼）+ 一句臨床判斷依據」。ICD-10-CM 碼的查詢管道與碼位結構詳見〈ICD-10 怎麼查？2026 版更新脈絡與門診常見查詢誤區整理〉。常見句型：

A:
1. Acute bronchitis (J20.9)
   — Clinical impression based on cough for 5 days,
     bilateral rhonchi without focal crackles, no high fever.
   — Likely viral etiology; bacterial superinfection unlikely at this stage.
2. Well-controlled HTN
   — BP 128/82 today, on Amlodipine 5 mg qd, continue current regimen.

鑑別診斷段落的英文慣用寫法有幾種：

r/o …（rule out，暫以主診斷處理、同時待排除）：A: URI, r/o influenza.
DDx:（Differential Diagnosis，鑑別診斷清單）：DDx: Musculoskeletal chest pain, GERD, unstable angina (low probability).
Less likely: …（可能性較低的鑑別）：Less likely: pulmonary embolism given …

A 段常見的 SaMD 邊界：健保審查回頭檢視時關注的是「該診斷是否有 S / O 段的支撐、該處置是否有 A 段的判斷依據」— 診斷本身的正確性是臨床專業判斷，本文所整理的英文句型是書寫格式參考，不代表任何個別診斷之臨床適用性。

P 段（Plan） 的英文書寫可分為四類，各自對應健保審查回頭檢視的不同面向：

P 段類別	起手式	常用句型
處方	`Rx:`	`Rx: Amoxicillin 500 mg 1 tab tid × 7 days PO.`
檢查	`Lab:` / `Imaging:`	`Lab: CBC/DC, CRP.` / `Imaging: CXR PA view.`
追蹤	`F/U:`	`F/U in 1 week if symptoms persist or worsen.`
衛教	`Education:` / `Advised:`	`Advised bed rest, adequate hydration, and to return immediately if …`

處方書寫的五要素（Drug Name / Dose / Route / Frequency / Duration）是英文 Rx 的基本結構。常用的**途徑（Route）**縮寫：

PO — per os（口服）
IV — intravenous（靜脈注射）
IM — intramuscular（肌肉注射）
SC / SQ — subcutaneous（皮下注射）
PR — per rectum（肛門給藥）
SL — sublingual（舌下）
Top — topical（外用）
Inh — inhalation（吸入）

**頻次（Frequency）**縮寫源自拉丁文（詳見上方 FAQ）：qd（once daily）、bid（twice daily）、tid（three times daily）、qid（four times daily）、q4h／q6h（every 4/6 hours）、prn（as needed）、hs（at bedtime）、ac（before meals）、pc（after meals）。ISMP 已建議避免使用 qd、qod、u（unit）、IU、μg 等易誤讀的縮寫，改以完整字詞書寫；院內電子處方系統多會自動展開這些縮寫。

五、常用縮寫的易混淆對照：這幾組在同一份病歷裡最容易誤讀

門診英文病歷的縮寫密度很高，其中有幾組是實務上最容易在快速書寫或跨科解讀時被誤認的：

易混淆組 1：時間縮寫

縮寫	含義	易誤讀為
qd	一日一次（quaque die）	qid（一日四次）— ISMP 建議避免使用，改寫 `daily`
qod	隔日一次（quaque altera die）	qd 或 qid — ISMP 建議避免使用，改寫 `every other day`
hs	睡前（hora somni）	有時被誤讀為「half strength」
q4h	每 4 小時一次	通常清楚，但手寫時 4 與其他數字易誤讀

易混淆組 2：單位縮寫

縮寫	含義	易誤讀為
u / U	unit（單位，多用於胰島素）	0（zero），例如 `4u` 被讀成 `40` — ISMP 建議寫全字 `unit`
μg	microgram（微克）	mg — 建議寫全字 `mcg` 或 `microgram`
IU	international unit（國際單位）	IV（intravenous）或 10 — 建議寫全字 `international unit`

易混淆組 3：斜線縮寫

縮寫	含義	使用情境
r/o	rule out（排除）	A 段鑑別診斷
s/p	status post（術後／處置後）	S 段既往史
c/o	complains of（主訴為）	S 段主訴
w/	with（伴隨）	S 段症狀描述
w/o	without（不伴隨）	S 段陰性所見
h/o	history of（既往有）	S 段既往史
f/u	follow-up（追蹤）	P 段追蹤安排
d/c	discharge / discontinue（出院／停藥）	P 段，兩個含義有歧義，實務上建議寫全字

d/c 是實務上歧義最高的一組：在住院段可以指 discharge（出院），在門診處方變更時可以指 discontinue（停用某藥），兩個含義若不明確標示，可能造成調劑端誤讀。ISMP 建議這個縮寫避免使用、以完整字詞書寫。

易混淆組 4：所見縮寫

縮寫	含義	語意差異
NAD	No Abnormality Detected（無異常發現）	泛用型陰性所見，最鬆散
WNL	Within Normal Limits（在正常範圍內）	用於檢驗數值與量測所見
Grossly normal	大致無異常	用於影像或視診之整體印象
Unremarkable	無值得注意之異常	用於報告書結論

NAD 是健保審查回頭檢視 O 段時最常被質疑的一種寫法 — 只寫 NAD 難以支撐主訴系統的客觀對應。實務上建議 PE 段至少針對「與當次主訴相關的系統」做焦點式描述。

六、病歷英文的最低要件：可讀性與健保審查書面對應的共通語言

回到門診端 — 病歷英文書寫的價值不在「用最多的縮寫」或「寫得最像教科書」，而在兩個共通語言的成立：

第一個是跨科溝通的共通語言。同一位病人可能在急診、門診、住院、會診之間流轉，SOAP 四段的英文骨架與縮寫慣例讓下一位接手的醫師能快速理解「上一位醫師的臨床判斷理路」，而不需要重新解讀敘事風格。

第二個是書面對應的共通語言。健保審查回頭檢視申報項目時，看的是「S / O 段是否支撐 A 段的診斷、A 段是否支撐 P 段的處置」— 這條書面鏈條的清晰度，比使用中文或英文本身更關鍵。用英文寫的 SOAP 若段落結構清晰、判斷依據具體、處方要素完整，同樣能有效支撐申報項目的必要性；反之，即使用英文卻只寫「PE: NAD」「A: URI」「P: Rx PRN」，書面鏈條的斷點仍會存在。

門診病歷英文書寫的最低要件，可歸納為五點：

主訴（CC）：一句話寫清楚病人這次來門診的核心問題與持續時間。
HPI：根據主訴選擇 OLDCARTS 中臨床上會影響判斷的維度，並用「Denies」記錄相關陰性所見。
PE：至少針對主訴系統做焦點式描述，避免整段以 NAD 帶過；陽性所見寫「什麼樣的異常」，不僅寫「有異常」。
A：診斷含 ICD-10 碼，另加一句臨床判斷依據；有鑑別診斷時以 r/o 或 DDx 段記錄。
P：處方寫齊五要素（藥名、劑量、途徑、頻次、天數），並將檢查、追蹤、衛教分項記錄；避免使用 ISMP 已建議停用的縮寫。

這五點的每一項，在看診當下多花一到兩句話補上，就在事後審查時省掉一整份申復書的舉證負擔。這與〈健保核刪代碼怎麼看？不予支付理由 5 碼結構 XXYYA 與 9 大分類整理〉所整理的 01 病歷紀錄類、以及與 03 藥品特材類、05 檢查檢驗類審查回頭檢視面向都直接相關 — 事實層面的舉證實質上集中在第一道書面紀錄（就是當下的病歷），語言的選擇是實務便利，鏈條的完整性才是共通要件。

核刪風險提醒，從好好寫病歷開始。

本文整理門診病歷英文書寫之常用句型、慣用縮寫與 SOAP 四段對應寫法。內容為病歷英文書寫慣例之整理與制度觀察，非臨床診療指引、非申復策略、非審查結果保證；個別科別的病歷書寫要件、個別藥品與檢查項目之給付規定、以及各院所內部之病歷書寫規範，請以主管機關公告與所屬院所規定版本為準，並視個案情形諮詢專業意見。ISMP 建議避免使用之縮寫清單以其官方公告版本為準。