重大傷病免部分負擔怎麼看？現行 30 項範圍、免申請證明的三種情形、同次併行治療與追扣規則整理

「病人拿重大傷病證明來，今天感冒這一筆要不要收部分負擔？」「洗腎的病人順便看了皮膚問題，一起免嗎？」「移植手術當次算不算重大傷病？」——重大傷病免部分負擔是門診櫃檯每天都在判斷、卻很少有人把現行條文完整看過一次的題目。

本文依全民健康保險法第四十八條、「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法」第二條附表一與第六條，整理現行三十項重大傷病項目、由醫師逕行認定免申請證明的三種情形、各項證明有效期限、同次併行治療的免除範圍，以及申報不符時追扣部分負擔的制度後果，供醫療同業在門診櫃檯與申報作業時對照參考。內容為公開法規之整理，非臨床指引、非申報結果保證，亦非個別案件之收費或申復策略。

重點摘要： 保險對象就醫原則上須自行負擔一定比率之費用（健保法第四十三條），重大傷病為法定免自行負擔費用之情形（第四十八條第一項第一款），項目與證明有效期限授權由主管機關以辦法定之。現行附表一共三十項，自民國一百十四年一月一日起改採 ICD-10-CM/PCS 2023 年版對照。由醫師逕行認定、免申請證明的只有三種情形：急性腦血管疾病（限急性發作後一個月內）、早產兒出生後三個月內因併發症住院、器官移植手術當次——重大創傷不在此列。免除範圍依辦法第六條走三款：證明所載傷病或經診治醫師認定相關之治療、門診當次由同一醫師併行之其他治療、住院須併行之他科治療。舊函釋「移植僅限移植後追蹤治療、不含手術當次」已因附表一修正而不再適用。申報不符者，追扣該筆醫療費用之部分負擔，並可能就個案重新確認重大傷病資格。

一、法源怎麼走：健保法第四十八條 → 免自行負擔費用辦法附表一

重大傷病免部分負擔是「法律定免除、辦法定項目」的兩層結構。

第一層是法律。全民健康保險法第四十三條第一項規定，保險對象應自行負擔門診或急診費用之百分之二十，未經轉診於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，分別負擔百分之三十、四十、五十。同法第四十八條第一項則列出免依第四十三條及前條規定自行負擔費用的三種情形：重大傷病、分娩、山地離島地區之就醫；第二項授權主管機關以辦法訂定免自行負擔費用範圍、重大傷病之項目、申請重大傷病證明之程序及其他相關事項。免部分負擔不是機構的裁量，而是法定事由是否成立。

第二層是辦法。「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法」（最新修正日期民國一百十三年九月十六日）第二條第一項規定：「本法第四十八條所稱重大傷病，其項目及證明有效期限如附表一。」附表一「全民健康保險重大傷病項目及其證明有效期限」就是現行唯一的項目清單，並分為「一百十三年十二月三十一日以前適用」與「一百十四年一月一日以後適用」兩版，後者改採 ICD-10-CM/PCS 2023 年版對照。

第二條第二項另規定申請程序：保險對象經特約醫院、診所醫師認定為重大傷病者，得檢具重大傷病證明申請書、特約醫院診所開立之診斷證明書（病名欄應加填國際疾病分類碼）及病歷摘要或檢查報告、身分證明文件影本，向保險人申請；診斷證明書自開立日起三十日內有效。慢性腎衰竭需定期透析或呼吸衰竭需長期使用呼吸器者，另須由醫院診所加填相關申請附表。

實務上要留意的是：早期的健保署「全民健康保險重大傷病範圍」公告與相關函釋，項目文字與現行附表一未必相同。引用任何項次或有效期限時，以附表一現行條文為準，舊資料上的編號未必對應。

二、現行三十項重大傷病項目與證明有效期限

以下依附表一「一百十四年一月一日以後適用」版本整理。項目名稱以附表一文字為準，僅省略細項與 ICD 對照碼；「免申請」欄只在附表一註明「由醫師逕行認定，免申請證明」的細項標示；有效期限依細項不同者標示「依細項」並附主要區分。

項次	重大傷病項目	免申請	證明有效期限
一	需積極或長期治療之癌症	—	依細項：甲狀腺惡性腫瘤、口腔口咽及下咽第一期、乳房第一期、子宮頸第一期為三年；其他惡性腫瘤五年
二	遺傳性凝血因子缺乏	—	永久
三	嚴重溶血性及再生不良性貧血	—	五年
四	慢性腎衰竭〔尿毒症〕，必須接受定期透析治療者	—	永久（申請時已確定需定期透析者）；三個月（申請時尚無法確定需定期透析者）
五	需終身治療之全身性自體免疫症候群	—	依細項：多數永久；皮膚粘膜淋巴結綜合症（川崎病）依冠狀動脈病變程度為五年或三年
六	慢性精神病	—	依細項：失智症、思覺失調症永久；生理狀況所致之譫妄六個月；其他多為首次二年或三至五年、續發永久等
七	先天性新陳代謝異常疾病〔G6PD 代謝異常除外〕	—	永久
八	心、肺、胃腸、腎臟、神經、骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常	—	依細項：永久或三年
九	燒燙傷面積達全身百分之二十以上；或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者	—	一年
十	接受器官移植	（一）移植器官：手術當次，由醫師逕行認定免申請證明	（二）移植後之追蹤治療及併發症：永久（骨髓移植五年）
十一	小兒麻痺、腦性麻痺所引起之神經、肌肉、骨骼、肺臟等之併發症者（其身心障礙等級在中度以上者）	—	永久
十二	重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上者	—	一年（首次）；三年（續發）
十三	因呼吸衰竭需長期使用呼吸器符合附表所列任一項者	—	四十二日（首次）；三個月（續發）；一年（第三次以後）
十四	因腸道大量切除或失去功能、或其他慢性疾病引起之嚴重營養不良者，給予全靜脈營養已超過三十天，且病情已達穩定狀態，口攝飲食仍無法提供足量營養者	—	三個月（首次）；三年（續發）
十五	因潛水、或減壓不當引起之嚴重型減壓病或空氣栓塞症，伴有呼吸、循環或神經系統之併發症且需長期治療者	—	減壓病永久；空氣栓塞症三年
十六	重症肌無力症	—	三年
十七	先天性免疫不全症	—	五年
十八	脊髓損傷或病變所引起之神經、肌肉、皮膚、骨骼、心肺、泌尿及腸胃等之併發症者（其身心障礙等級在中度以上者）	—	永久
十九	職業病（以勞工職業災害保險職業傷病審查準則第十八條附表所載職業病範圍為限；適用對象限已退休之未具勞工保險被保險人身分之保險對象）	—	三年（首次）；永久（續發）
二十	急性腦血管疾病（限急性發作後一個月內）	急性發作後一個月內由醫師逕行認定免申請證明	急性發作後一個月內
二十一	多發性硬化症	—	五年
二十二	先天性肌肉萎縮症	—	永久
二十三	外皮之先天畸形	—	永久
二十四	漢生病	—	永久
二十五	肝硬化症，併有腹水無法控制、食道或胃靜脈曲張出血、肝昏迷或肝代償不全情形之一者	—	五年
二十六	早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟等之併發症	（一）出生後三個月內因併發症住院者：由醫師逕行認定免申請證明	（二）出生滿三個月後，經身心障礙等級評鑑為中度以上者：三年
二十七	砷及其化合物之毒性作用（烏腳病）	—	永久
二十八	運動神經元疾病其身心障礙等級在中度以上或須使用呼吸器者	—	永久
二十九	庫賈氏病	—	永久
三十	經中央主管機關依罕見疾病防治及藥物法第三條第一項指定公告之罕見疾病	—	永久

使用這張表時有四點要留意：

• 多數項目有嚴重度或治療型態門檻，不是病名符合就算。 例如第四項須「必須接受定期透析治療」、第九項有燒燙傷面積或五官功能障礙門檻、第十二項須創傷嚴重程度分數十六分以上、第十三項有連續使用呼吸器天數定義、第十一與十八項須身心障礙等級中度以上。
• 有效期限常按細項、甚至按首次／續發區分。 表中「依細項」與「首次／續發」的項目，以證明文件所載期限為準；慢性精神病（第六項）與慢性腎衰竭（第四項）的區分最細。
• 免申請證明的只有三處。 急性腦血管疾病限急性發作後一個月內；早產兒限出生後三個月內因併發症住院；器官移植限手術當次。這三處都有時間或事件邊界，「免申請」指的是取得資格的程序，不是資格沒有期限。
• 重大創傷不是免申請項目。 第十二項重大創傷須依程序申請，有效期限首次一年、續發三年。

三、免除範圍到哪裡：辦法第六條的三款

領有證明不等於「所有就醫都免部分負擔」。免自行負擔費用辦法第六條規定，保險對象持有效期間內重大傷病證明就醫，其免自行負擔費用範圍如下：

一、重大傷病證明所載傷病，或經診治醫師認定與該傷病相關之治療。 二、因重大傷病門診，當次由同一醫師併行其他治療。 三、因重大傷病住院須併行他科治療，或住院期間依病情需要，併行重大傷病之診療。

這三款把開頭那幾個問題大致回答了：

• 「今天感冒這一筆」——若當次門診的主要就醫原因就是感冒、與重大傷病無關，不落在第一款；除非同次由同一醫師在處理重大傷病門診時併行處理（第二款），否則仍應依一般規定計收。
• 「洗腎病人順便看皮膚」——第二款的文字是「因重大傷病門診，當次由同一醫師併行其他治療」。同一位醫師、同一次門診併行處理的其他問題屬免除範圍；若是另掛皮膚科門診，就不在第二款文字之內。這與民國八十七年健保醫字第 86034956 號函的說法一致：慢性腎衰竭定期透析者就醫時，「應為接受洗腎治療或於洗腎治療時併行之治療始得免部分負擔」。
• 「住院期間會診他科」——第三款明文納入：因重大傷病住院須併行他科治療，或住院期間依病情需要併行重大傷病之診療，均屬免除範圍。

第一款的「經診治醫師認定與該傷病相關之治療」是彈性最大、也最容易在審查端產生爭議的一款。認定權在診治醫師，但審查端看得到的只有病歷——關聯性若沒有寫在病歷上，事後就沒有對照依據。

四、器官移植手術當次：舊函釋已不再適用

民國八十七年九月八日健保醫字第 87019921 號函，就一件心臟移植手術個案答復：當時公告之重大傷病範圍第十項係「接受心臟、腎臟及骨髓移植後之追蹤治療」，並未包含移植手術當次醫療，故該次手術不符重大傷病資格，部分負擔依住院部分負擔規定辦理。

這則函釋反映的是當時公告的文字。現行附表一第十項「接受器官移植」已改為兩個細項：（一）移植器官（腎臟、心臟、肺臟、肝臟、骨髓、胰臟、小腸），註明「手術當次，由醫師逕行認定免申請證明」，且摘取器官亦免自行負擔部分醫療費用；（二）接受器官移植後之追蹤治療及各器官移植併發症，多數永久有效，骨髓移植為五年（於中華民國領域外接受移植手術者應依法完成器官移植通報）。

也就是說，「移植手術當次不算重大傷病」的舊見解，已因附表一修正而不再適用。引用函釋時，先確認函釋所依據的公告版本是否仍是現行條文——函釋不會自動失效，但它解釋的對象可能已經被改掉了。

五、申報不符會怎麼樣：追扣部分負擔與資格重新確認

申報重大傷病免部分負擔而被認定與重大傷病無關，制度後果不是「不給付這筆」，而是追扣部分負擔。

全民健康保險醫療費用審查注意事項對此有明文：「醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用，非與重大傷病相關之診療者，追扣醫事機構該筆醫療費用部分負擔。」同一條文分別列於醫院一般原則第二十點、西醫基層一般原則第十八點、牙醫一般原則第十八點、中醫第二十三點（均自 98 年 3 月 1 日生效）。機構當初沒向病人收的那筆部分負擔，會由健保端自機構之醫療費用中扣回，成本由機構吸收。

健保醫字第 86034956 號函的說明二還提示了第二層後果：分局於審查費用時，若發現醫療院所未依規定申報，「除應扣發部分負擔金額外，宜將該個案查明重新確認是否具有重大傷病資格，如不符資格則不得免部分負擔」。一筆申報的爭議，可能連帶觸發該病人重大傷病資格本身的重新確認。

這條規則的實務意義是：重大傷病免部分負擔的爭點，跟一般核刪不同。一般核刪爭的是「這項醫療服務該不該給付」；這裡爭的是「這次診療與重大傷病相不相關」——落在病歷有沒有把本次就診的問題與重大傷病之間的關聯寫清楚。關於核刪代碼的整體結構與不予支付理由的分類方式，可另參〈健保核刪代碼怎麼看？不予支付理由 5 碼結構 XXYYA 與 10 大分類整理〉；各科審查風險的整體樣貌，可參〈各專科健保審查風險總覽〉。

回到第一線作業，多數爭議都可以在四個確認點上事前消化：（1）證明所載之項目與有效期限——是哪一項、還在不在期間內，首次／續發期限不同的項目在屆期前後最容易出現落差；（2）本次就診與該項目的關聯——是否落在第六條第一款「證明所載傷病或經診治醫師認定相關之治療」，關聯不明確時病歷應具體記載，而不是只註記「重大傷病」四個字；（3）同次併行治療的型態——是同一醫師當次併行（第二款）、住院併行他科（第三款），還是另掛他科門診；（4）免申請的三種情形是否在時間邊界內——急性腦血管疾病一個月、早產兒出生後三個月、移植手術當次。

這四點都是同一件事的四個面向：把「為什麼這一筆與重大傷病相關」寫進病歷。審查端看得到的，只有申報資料與病歷所記載的內容。

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重大傷病制度的設計初衷，是讓長期、重症、高醫療需求的病人不必在每一次就醫時被費用門檻阻擋。制度給了免除，也同時劃了界線：項目由附表一決定，範圍由第六條決定，認定的證據由病歷提供。

本文整理自全國法規資料庫之全民健康保險法（第四十三條、第四十八條）、全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法（第二條、第六條、附表一，最新修正日期民國一百十三年九月十六日）、健保署函釋（健保醫字第 86034956 號、健保醫字第 87019921 號）及全民健康保險醫療費用審查注意事項。內容為公開法規之整理與編輯評論，非臨床指引、非申報結果保證，亦非個別案件之收費、申報或申復策略；重大傷病項目、認定條件、申請程序、有效期限與部分負擔計收方式，請以法規最新條文及健保署最新公告為準，並視個案情形諮詢健保署或所屬分區業務組。

核刪風險提醒，從好好寫病歷開始。