各專科核刪高風險項目導覽 — 用 10 大分類交叉看自家科別的申報風險面向

「同樣是被健保核刪，家醫科看到的代碼跟外科看到的代碼一樣嗎？」這是不少剛進基層或轉科的醫師會問的問題。

本文整理健保核刪不予支付理由代碼的 10 大分類與各專科普遍會遇到的高風險面向對照，協助醫療同業依自家科別特性理解申報上的常見爭議點。內容為健保署公開分類資料之結構性整理與制度說明，非申復策略、非審查結果保證，亦非臨床指引。

重點摘要： 健保核刪的不予支付理由代碼分 10 大類，但各科面對的高頻類別並不相同。門診基層科（家醫、內科、兒科、皮膚科）普遍集中在 01 病歷紀錄、03 藥品特材、05 檢查檢驗三類；手術與處置科（一般外科、眼科、骨科、婦產科、耳鼻喉科）另加 04 手術處置與 06 論病例計酬；復健與精神科有 07 復健精神專屬分類。理解自家科別的風險面向，是把日常病歷寫得更能對應審查回頭檢視方向的第一步。

一、為什麼各科的高風險項目不一樣？

因為各科的醫療型態決定了會反覆申報哪些類型的項目，而不同類型的項目對應到 10 大分類裡的不同區塊。

健保署把不予支付理由代碼分成 10 個大類（前兩碼 XX 標示，00 至 09），每一類對應一個申報面向：病歷紀錄、基本診療、藥品特材、手術處置、檢查檢驗、論病例計酬、復健精神、其他、法令。代碼結構的細節在另一篇裡整理過 —健保核刪代碼怎麼看？XXYYA 5 碼結構與 10 大分類。

在此結構下，一個以慢性病用藥為主的家醫科診所，日常申報大量集中在門診診療與藥品；一個以白內障手術為主的眼科診所，日常申報大量集中在手術處置與論病例計酬。前者更頻繁面對 01 / 03 類的核刪，後者更頻繁面對 04 / 06 類的核刪 — 這不是誰的申報比較差，而是各科的申報結構本來就不同。

理解這個差異的價值在於：當你知道自家科別最常遇到的是哪幾類，就能把有限的內部檢核精力放在最會被反覆檢視的面向上，而不是每一類都平均分配注意力。

二、10 大分類與各科高頻面向的對照怎麼看？

以下對照僅為制度層面的類型化整理，實際科別的高頻代碼分布因醫療型態與院所結構而異，仍以自家核刪統計為準。

分類碼	名稱	常見高頻科別類型
00	診療品質	各科共通
01	病歷紀錄	各科共通（門診基層科尤為頻繁）
02	基本診療	門診各科、住院各科
03	藥品特材	內科、家醫、慢性病相關科別、外科（特材）
04	手術處置	一般外科、眼科、骨科、婦產科、耳鼻喉科、皮膚科（處置）
05	檢查檢驗	內科、家醫、心臟內科、腸胃科、影像相關
06	論病例計酬	手術科（白內障、疝氣等包裹給付項目）
07	復健精神	復健科、精神科
08	其他	各科共通
09	法令	各科共通

從表可以看出：01 病歷紀錄、00 診療品質、08 其他、09 法令這幾類是「各科共通」的基本面向；03、04、05、06、07 則呈現明顯的科別分布差異。

三、門診基層科普遍集中在哪三個面向？

01 病歷紀錄、03 藥品特材、05 檢查檢驗 — 這三類是家醫、內科、兒科、皮膚科等以門診為主的科別最普遍會反覆碰到的核刪面向。

01 病歷紀錄類 回到的是「當天的紀錄是否能對應到申報項目」。門診型態下，一次診療動作涉及主訴、理學檢查、臨床評估、處置或用藥、追蹤計畫，每一個環節都可能因書寫不完整或未書面化而被核刪。門診量大、每份病歷可用時間短的情況下，這是一個結構性的高頻風險面向。

03 藥品特材類 回到的是「該品項是否符合健保給付規定」。給付規定會涉及適應症、劑量、療程長度、療程間隔、合併用藥限制等。慢性病用藥、特殊給付規定的藥品（例如需事前審查、需符合特定 ICD-10 診斷才給付的品項）是這一類的高頻爭議點。慢性病連續處方箋的申報規定另有專篇整理 —慢性病連續處方箋規定整理。

05 檢查檢驗類 回到的是「檢查項目在臨床上是否與診斷相符、頻率是否符合規定」。健保對某些檢查有頻率上限或必要性審查要求，實驗室與影像檢查在門診基層科都可能碰上。

這三類的共通點是：回應方向都指向病歷書寫本身。無論是病歷紀錄類、藥品給付類還是檢查必要性類，能否在病歷裡把臨床判斷、選擇該項目的依據、與診斷的對應關係寫清楚，是能否對接審查回頭檢視方向的關鍵。

想直接對照自家科別的具體疾病與處置申報守則，可到 OPDSTAR 各科申報參考頁：家醫科、內科、兒科、皮膚科。

四、手術與處置科多加了哪兩個面向？

04 手術處置 與 06 論病例計酬 — 這兩類是一般外科、眼科、骨科、婦產科、耳鼻喉科等手術科在共通三類（01 / 03 / 05）之外，額外要關注的面向。

04 手術處置類 回到的是「手術與處置項目的申報是否符合規定」。手術科每一次手術涉及主術式與相關處置項目的申報組合，項目之間可能有互斥、包裹、加計等規則，實務上需逐項對照健保支付標準與審查注意事項。

06 論病例計酬類 回到的是「包裹給付項目的適應症與內容」。健保有一部分項目採論病例計酬，代碼層面的爭議集中在適應症是否符合、規定期間內重複實施是否應併案、必要執行項目是否完成。與這一類相鄰、但層次更高的是「申報名義」問題：實際執行醫師與申報名義醫師不一致，可能被認定為虛偽申報而涉及特約管理處分。一則衛福部訴願決定書就在這一類爭議裡示範了審查見解 —「借名申報」站不住腳 — 白內障手術健保核刪訴願案的三個爭點。

除了 04 與 06，手術科也會遇到 03 藥品特材類 — 差別在於門診基層科的 03 集中在口服藥、慢性病用藥；手術科的 03 集中在手術特材、植入物、耗材，兩者對應的給付規定與適應症條件不同。

想直接對照自家科別的具體疾病與處置申報守則：一般外科、眼科、骨科、婦產科、耳鼻喉科。

五、復健科、精神科與中醫科有什麼特殊面向？

07 復健精神類（官方全名含居家照護與預防保健）是健保代碼結構中以復健與精神科為主的分類。這一類涉及復健項目（如物理治療、職能治療、語言治療的頻率、療程長度、療程效益評估）與精神科特別項目（如個別心理治療、團體心理治療等）的申報規範。療程頻率與療程長度是這一類最常見的核刪面向 — 「這個療程是否還有繼續的必要」「療效評估是否書面化」等問題，都會回到病歷紀錄本身。

中醫科 則有另一套代碼系統（第 5 碼並非 A）。中醫的申報高頻面向集中在針傷處置、把脈紀錄、辨證論治書寫、傷科手法的必要性等，屬另一個獨立的申報體系。

牙科 亦有另一套代碼系統，申報高頻面向集中在牙位標示、根管治療的材料與 X 光片檢附、復形材質與面數申報等。

想直接對照這幾科的申報參考頁：復健科、精神科、中醫科、牙科。

六、怎麼把「風險面向」落地到日常申報？

先看自家科別最常反覆碰到的是哪幾類，再把對應的病歷書寫欄位補齊 — 這是一個從結果反推流程的做法。

實務步驟大致如下：

1. 定期匯整核刪明細：以月為單位匯整當期被刪的申報，按代碼前兩碼分類統計。這一步的目的是找出「自家最常在哪一面被刪」，而不是只看總金額。
2. 對照本文的科別高頻面向表：確認統計出來的高頻類別，是否符合科別特性的預期。如果符合，代表院所核刪分布沒有偏離同科同型態的一般樣態；如果偏離明顯（例如門診基層科出現大量 04 / 06 類核刪），可能反映申報結構或病歷書寫存在特別的爭議點。
3. 從高頻類別回推病歷書寫：01 類反覆出現 → 回到病歷完整性（主訴、理學檢查、評估、處置、追蹤是否都有）；03 類反覆出現 → 回到藥品給付規定與適應症登載；05 類反覆出現 → 回到檢查必要性的臨床理由是否書面化；04 / 06 類反覆出現 → 回到手術與處置項目的申報組合與名義正確性。
4. 對照 OPDSTAR 各科申報參考頁：各科疾病頁與處置頁整理了對應的申報守則與注意事項，可作為病歷書寫欄位設計的參考。

被刪金額是結果，前兩碼的分布才是線索；分布指向的病歷書寫欄位，才是醫師當下能主動掌握的環節。

在關於核刪審查「先射箭再畫靶」的觀察裡曾整理過一個結構性事實：審查標準與抽樣回推機制單一醫師都改變不了，但病歷紀錄本身始終握在醫師自己手上。無論科別、無論主要遇到的是哪一大類，這個結論不變。

核刪風險提醒，從好好寫病歷開始。

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本文為健保署公開「不予支付理由代碼」10 大分類與各專科申報結構的類型化整理與編輯評論。內容非臨床指引、非申復策略，亦非核刪或申復結果之保證；各科實際核刪代碼分布因院所結構、醫療型態、病人組合而異，個別項目之給付規定與最新公告以健保署公告為準。