婦產科健保申報參考

官方資料 衛生福利部中央健康保險署

五、西醫基層醫療費用審查注意事項-婦產科 2005婦產科 200501 通則 200501010住院、住院日 200501022手術費、材料費 200501031用藥 200501042因治療之需要而行之剝離 200501050刪除(114/7/1) 200501060同一病灶拆線 200502婦科子宮病狀診療 200502010 CA-125(EIA)之審查 200502022子宮切除術之手術範圍界定 200502032子宮肌瘤切除術及緊急狀況下施行子宮切除術 200502042子宮切除術審查原則 200502052婦科子宮鏡檢查 200502062婦科超音波檢查及陰道式超音波之審查原則(109/5/1) 200503婦科陰道病狀診療 200503012陰道分泌物檢查 200503021陰道及外陰、骨盆腔發炎之抗微生物製劑使用 200503030電燒或雷射治療 Condyloma 200503042 IUD 因發炎或出血症狀取出 200503052會陰及陰道清潔診療(114/12/1) 200504婦科子宮頸病狀診療 200504010 PAP smear 200504022抹片 ASCUS 200504030子宮頸楔狀切除術 200504040息肉切除術及未懷孕之子宮刮除術 200505婦科骨盆腔病狀診療 200505010骨盆腔檢查 200505022婦科腹腔鏡 200505032尿路動力學檢查(110/6/1) 200505042尿失禁電刺激治療(110/6/1) 200507產科流產診療 200507010人工流產 200507020先兆性流產 200507030妊娠十二週前之流產及手術 200507040治療性流產手術審查原則 200508產科早產診療 200508010早產須以宮縮緩解劑注射治療 200509產科產前檢查 200509012胎心音監視檢查 200509020產檢執行超音波檢查之原則 200509030胎兒生理評估--非壓力試驗(Nonstress testing，NST) 200509040妊娠劇吐症 200509052高危險妊娠胎兒生理評估審查原則(112/12/1) 200510產科生產前後檢查 200510010驗孕及產後檢查 200510020懷孕試驗 200510032產後出血止血術 200511產科剖腹產 200511010剖腹產併有子宮肌瘤 200511020刪除(112/4/1) 200512產科子宮外孕診療 200512010產科超音波 200512021 MTX 藥物注射治療輸卵管外孕妊娠 200513婦科排尿障礙及相關診療(110/6/1) 200513012錄影尿流動力學檢查 200501 通則 200501010有關住院、住院日 200501010-01住院診療應基於醫療上必要時為之，凡門診可行之手術，不得 住院。 200501010-02陰道囊腫、巴氏腺囊腫、子宮頸糜爛及子宮功能性出血，除非 病情特殊，一律門診給付。如病情特殊住院者，於申報醫療費 用時應詳細說明理由。(106/1/1) 200501010-03生產住院部分則參照「全民健康保險醫療服務給付項目及支付 標準」第七部第一章辦理。(102/3/1) 200501010-04非預定手術之住院病人，常規做全套生化檢查不適宜，應依病 情需要，由審查醫藥專家作專業判斷。(102/3/1) 200501010-05住院病患於手術後，申報55010C 會陰沖洗以三天為原則。 200501022手術費、材料費 200501022-01多項手術之申報應依「全民健康保險醫療服務給付項目及支付 標準」第二部第二章第七節通則辦理。(102/3/1) 200501022-02子宮切除時附帶施行之預防性卵巢或輸卵管切除，其預防性切 除不得另行申報醫療費用。如有卵巢或輸卵管疾病得檢附病理 報告依第二部第二章第七節申報。 200501022-03非治療性之闌尾切除術、輸卵管切除，不列入醫療給付範圍， 如病情特殊者，應檢附相關資料於申報醫療費用時詳述理由。 200501022-04結紮、協助生殖技術、人工授精、試管嬰兒等，不列入醫療給 付範圍。 200501022-05一般門診手術申報96004C 應有麻醉紀錄備查。 200501022-06麻醉通則三為同一目的施行二種以上之麻醉費，應按主麻醉所 定點數計算之。 200501022-07麻醉方式之選擇應依病情及醫師之判斷適當選擇，不宜硬性規 定。 200501031用藥 200501031-01抗生素之使用：預防性抗生素之使用及無併發症之骨盆腔發炎 之抗生素使用，應依藥品給付規定之抗生素使用原則使用。 (102/3/1) 200501031-02注射藥品之使用時機，應以不能口服或口服仍不能期待有立即 治療效果時，方得為之。(99/4/1) (109/5/1) 200501031-03荷爾蒙之使用： a.停經後合併雌激素與黃體素荷爾蒙之使用得依醫師診斷使用 於停經、更年期症候群、骨質疏鬆症等疾病治療。(109/5/1) b.已接受子宮切除後之病患不宜使用含黃體素之荷爾蒙製劑。 (97/5/1)(109/5/1) c.若因重度子宮內膜異位症並已切除子宮之病患，則仍需併用 黃體素以避免停經後子宮內膜異位症之發生。(109/5/1) 200501031-04維他命之使用：應以有積極治療者為限。 200501031-05止血劑及酵素腫劑：正常凝血機能下之手術後及脅迫流產等， 應檢視其使用之必要性。(109/5/1) 200501031-06宮縮緩解劑(tocolytics)之使用原則：應視產婦病情需要給藥， 只適用於妊娠滿十六週(十六週加○天)起，至三十七週前(三十 六週加六天)。 200501031-07排卵藥物(Clomiphene citrate)除非為不妊之促排卵治療，否則不 宜用來治療月經異常病患，特殊個案如因病情需要，宜於病歷 詳 實 記 載 ， 由 審 查 醫 藥 專 家 專 業 判 斷 。 (101/2/1)(102/3/1) (106/1/1) 200501042因治療之需要而行之剝離 200501042-01全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七 節手術通則第七條條其中明定為達手術最終目的過程中之剝離 等，不得視為副手術申報。 200501042-02因治療之需要而行之剝離，例如有症狀之腸黏連、子宮黏連， 輸卵管卵巢黏連等其剝離應不屬另一手術過程中之剝離，應可 申報為副手術，唯此項申報之審核為避免申報浮濫(例如重覆 剖腹產皆申報之)應從嚴。(102/3/1) 200501050 刪除(114/7/1) 200501050-01刪除(114/7/1) 200501050-02刪除(114/7/1) 200501060同一病灶拆線時，不可同時申報換藥費用。 200502 婦科子宮病狀診療 200502010 CA-125(EIA)之審查(106/1/1) 200502010-01臨床上懷疑有婦科惡性腫瘤或已確認為婦科惡性腫瘤者，或其 他惡性腫瘤可作為監測指標者，追蹤其是否復發。得每三個月 申報1次，其他惡性腫瘤，CA125如可作為癌症監測指標者亦同， 但如療程中或因病情變化需要提早監測時須說明其理由。 (106/1/1) (109/5/1) 200502010-02可作為腫瘤如子宮肌腺症、子宮內膜異位症手術前後之追蹤。 每3-6個月抽血1次。(109/5/1) 200502022一般全子宮切除術(80403B)、複雜性全子宮切除術(80412B)及子 宮頸癌全子宮根除術(80413B)之手術範圍界定 200502022-01 80403B 子宮完全切除：手術包括子宮體及子宮頸切除。 200502022-02 80412B 廣泛性全子宮切除術：手術包括子宮體、子宮頸、子 宮旁結締組織(parametrium)二分之一以內及部分陰道切除。 200502022-03 子 宮 頸 癌 全 子 宮 根 除 術 (80413B) 及 陰 道 式 子 宮 根 治 手 術 (80414B)：手術包括子宮體、子宮頸、子宮旁結締組織及部分 陰道切除，不包含骨盆淋巴切除，如子宮頸癌手術併行骨盆淋 巴切除術，如僅行骨盆腔淋巴摘除，應申報70208B 之二分之 一，如併行主動脈旁淋巴摘除，則可申報70209B 之二分之一， (送審時須附病理報告，手術紀錄等資料)。 200502022-04施行子宮肌瘤切除術(80402B)併行骨盆腔子宮內膜異位症，如 子宮內膜異位症在 stage 三、四以上，且有 biopsy 者得申報 81014B，並須附病理報告。 200502032「子宮肌瘤切除術」及「緊急狀況下施行子宮切除術」跨表審查 原則 200502032-01一般性之子宮肌瘤切除術，報備同意跨表者，可以論病例計酬 案件申報。 200502032-02基層診所因病情需要，行子宮肌瘤切除術時遇緊急狀況，須改 行子宮切除術時，可以一般全子宮切除(80403B)或次全子宮切 除(80404C)項目申報，惟須隨案附跨表申請單及詳細病歷資料 影本，併醫療費用以論病例計酬案件申報。(109/5/1) 200502032-03審查醫藥專家於審查時，如發現不符緊急條件，仍可依專業判 斷予以刪除整筆手術費用。(102/3/1) 200502042子宮切除術審查原則(106/12/1) 200502042-01需檢附佐證資料(如影像檢查、超音波等)，如審查要求提出狀 況說明，需提子宮切除之說明。 200502042-02考量病人安全，子宮切除術不宜於門診執行。 200502042-03同時併報2次以上相關手術，手術內容不宜重疊(如申報80026B 者，不宜併報80404C)。 200502052婦科子宮鏡檢查(108/3/1) 200502052-01所有子宮鏡檢查前須先排除懷孕及感染，或術前無性行為避孕 者。 200502052-02子宮鏡檢查適當時機為月經來潮後兩周內。 200502052-03應先進行適當的理學或影像檢查及治療後，如有下列情形再執 行子宮鏡檢查： a. 停經前之異常子宮出血。(應先排除子宮頸病變並經適當藥物 治療無效時) b. 停經期/後子宮出血或持續子宮分泌物。 c. 超音波檢查懷疑子宮腔內腫瘤或息肉者。 d. 影像檢查疑子宮內異物或避孕器殘段。 e. 影像檢查疑子宮腔內殘留流產後胚胎組織。 f. 避孕器移位改正。 g. 影像檢查懷疑子宮畸形或子宮腔結構異常者。 h. 影像檢查懷疑子宮內膜增生或子宮內膜癌。 i. 不孕症之檢查。(應有合理的臨床適應症而非常規檢查) j. 重複人工生殖治療失敗者。 k. 習慣性流產者。 l. 疑有子宮腔內粘黏並計劃懷孕者。 m. 子宮鏡手術或藥物治療後的追蹤檢查。 n. 對子宮內膜增生或子宮內膜癌病人進行生育保留治療的追蹤。 o. 沒有過性經驗，有合理的臨床適應症需要執行陰道或子宮頸 的檢查的病人。 p. 特殊病人情況，依醫師臨床判斷視醫療準則決定。 200502052-04送審需檢附的佐證資料： a.病人執行前後一次門診病歷 b.子宮鏡影像及報告(住院病歷視情況補充) 200502052-05同一個案多次執行子宮鏡檢查之適當性： a.刪除(114/7/1) b.刪除(114/7/1) c.刪除(114/7/1) d.子宮鏡剝離子宮腔粘黏或子宮內膜電燒(80423C)，術後追蹤 檢查時若需同時補行沾黏再分離 (而非僅僅檢查)，得以子宮 鏡檢查(28022C)申報，每次追蹤應間隔4週(含)以上，整個療 程原則上不超過三個月，且應於病歷中完整記載執行之必要 性與結果並留有紀錄。 e.子宮內膜癌行生育保留治療者，追蹤應間隔三個月以上。 f.其他特殊病人情況，依醫師臨床判斷視醫療準則決定。 200502062婦科超音波檢查及陰道式超音波之審查原則(109/5/1) (112/4/1) 200502062-01適宜執行「19003C 婦科超音波」及「19013C 陰道式超音波」 病症以下列為原則： 1.月經週期異常、子宮異常出血。 2.腹痛。 3.經痛、經血過多。 4.不孕症評估(不包含已進入人工生殖治療流程，如濾泡監測 等)。(112/4/1) 5.懷疑骨盆腔腫瘤(良性或惡性)。 6.懷疑先天性生殖器官異常。 7.懷疑泌尿道異常。 8.懷疑骨盆腔感染。 9.懷疑避孕器移位之檢查。(112/4/1) 10.懷疑子宮外孕。 11.第一次求診時病人的主述再加上理學檢查有疑慮時適合應 用。 12.早期懷孕之合併症，如先兆性流產、不完全流產等。 13.上次超音波檢查： (1)有異常發現，再依據臨床狀況決定，1個月以上不等的 頻率繼續作超音波追蹤。 (2)正常時，臨床有新狀況時可考慮再實施超音波檢查。 14.其他慢性病兆之追蹤。 200502062-02檢查頻率：視病情嚴重程度3~6個月執行一次。 200502062-03應檢附病歷紀錄，初步理學檢查之結果及執行超音波之理由， 併附晰可審視之超音波影像及判讀報告。 200503婦科陰道病狀診療 200503012陰道分泌物檢查 200503012-01排泄物，滲出物及分泌物之細菌顯微鏡檢查(13006C)：由陰道 所採之分泌物如白帶等。 200503012-02膿或分泌物分析16007C：經由穿刺所取得之分泌物。 200503021陰道及外陰、骨盆腔發炎之抗微生物製劑使用(99/4/1)(106/8/1) 200503021-01陰道及外陰之發炎，門診口服抗微生物製劑使用以一種為限， 得併用陰道塞劑或藥膏。 200503021-02子宮以上之發炎屬骨盆腔發炎，抗微生物製劑不受上述一種為 限之規定。 200503030電燒或雷射治療 Condyloma，以局部麻醉為原則，如需全身麻醉 (如：多發性、大範圍之病灶)，須於病歷詳載理由，並有麻醉紀 錄。(104/1/1)(106/1/1) 200503042一般 IUD 之置入，健保不給付，而 IUD 因發炎或出血症狀而取出， 可以複雜陰道異物去除術(55006C)申報。(102/3/1)(109/5/1) 200503052會陰及陰道清潔診療(114/12/1) 200503052-01 會陰清洗治療(49003C)，臨床狀況為外陰炎、異常的陰道分泌 物、出血引起之外陰不適、產後或婦產科手術前後之清潔治療、 行動障礙或高齡及慢性病患者的會陰部清潔。 200503052-02會陰清洗及瘻管沖洗(49017C)，臨床狀況為陰道、外陰、肛門、 膀胱等瘻管併發會陰不適。 200503052-03 會 陰 沖 洗 － 門 診 ， 每 次 (55009C) 及 會 陰 沖 洗 － 住 院 ， 每 日 (55010C)，臨床狀況為外陰炎、異常的陰道分泌物、出血引起之 外陰不適、產後或婦產科手術前後之清潔治療、行動障礙、高齡 及慢性病患者的會陰清潔。 200503052-04陰道灌洗(55011C)，臨床狀況為異常陰道分泌物、子宮頸炎、 陰道炎、產後或婦產科手術前後之清潔治療、不正常陰道出血。 200503052-05上述醫令應符合臨床狀況並於病歷詳實記載執行前後狀況。 200504婦科子宮頸病狀診療 200504010申報 PAP smear 費用，須檢附細胞檢查報告(非預防保健者)，以利 審查。(106/1/1) 200504022抹片 ASCUS(含)以上及 HPV16、18型陽性病人，得進行陰道鏡檢 查(28028C)，附加之子宮頸切片(55001C)及 ECC 子宮內管刮除術 (81031C)得另行申報。(104/1/1)(106/1/1) (109/5/1) 200504030子宮頸楔狀切除術 conization 原則上不需住院，若需留院觀察時以 一天為原則，病情特殊者須詳述理由。(不論住院天數均詳述理由) (102/3/1) 200504040 施 行息肉 切 除術 及未 懷孕 之 子宮 刮除 術者 ， 須附 病理 報告 。 (106/1/1) 200505婦科骨盆腔病狀診療 200505010骨盆腔檢查，病歷必須有記載骨盆腔檢查如下 200505010-01已有性經驗者，宜記載子宮、子宮附屬器、子宮頸、陰道、外 陰部五項檢查之情形，至少也要記載其中之三項或以上有無病 變或異常。 200505010-02 無 性 經 驗 者 ， 宜 記 載 陰 道 口 、 外 陰 部 有 無 病 變 或 異 常 。 (102/3/1) 200505010-03陰道灌洗必須記載於病歷內。(100/1/1) 200505022婦科腹腔鏡 200505022-01施行腹腔鏡檢查(28014C)原則不需住院，如因病需要住院，須 於病歷詳細記載並詳細說明理由。 200505022-02多囊性卵巢病人進行腹腔鏡卵巢鑽孔術應視為第二線治療。 (106/8/1) 200505022-03全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準80014C 腹腔鏡手術， 係針對傳統腹腔鏡下子宮內膜異位症電燒而設；至於電視腹腔 鏡下施行各項婦科手術，於主管機關未明令公布前依各項手術 費規定申報。(102/3/1) 200505032尿路動力學檢查(110/6/1) 200505032-01具下泌尿道功能症狀及障礙之病人(如尿失禁、頻尿、解尿困 難、尿路外口阻塞、尿滯留等等)，得執行尿路動力學檢查及 棉墊測試，請於病歷記載主客觀評估。 200505032-02骨盆器官脫垂，病人雖無相關主訴，但潛在有下泌尿道功能症 狀及障礙之風險(如尿失禁、頻尿、解尿困難、尿路外口阻塞、 尿滯留等等)，得於手術前執行尿路動力學檢查及棉墊測試， 請於病歷記載主客觀評估。 200505042尿失禁電刺激治療(47087C)(110/6/1) 200505042-01尿失禁電刺激治療需經診斷為尿失禁後，方可採行。並應依 「棉墊試驗(30519C)」或「壓力尿流速圖(21011C)」或「錄影 尿流動力學(21006B）」等檢查項目為診斷依據，並檢附檢查 結果；病人若主訴急迫性尿失禁症狀，經醫師診斷並有完整病 歷記載，即可實行。(114/12/1) 200505042-02本項治療每週進行兩次，每月以六至八次為原則，三個月療程 後，需進行療效評估。 200507產科流產診療 200507010執行人工流產之條件： 200507010-01非治療需要之人工流產係指下列項目以外之人工流產。 200507010-01-01本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾 病者。 200507010-01-02本人或其配偶之四等親以內之血親患有礙優生之遺傳性疾 病。 200507010-01-03有醫學上之理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或 危害身體或精神健康者。 200507010-01-04有醫學上之理由，足以認定胎兒有畸形發育之虞者。 200507010-01-05不完全性流產、不可避免之流產、死胎流產等病態性流產。 200507010-02非治療需要人工流產之醫療費用，全民健康保險不給付。施行 治療性人工流產後，有特殊情況需住院者，請詳細說明理由。 200507020先兆性流產原則上不需住院，如門診治療無效，需住院時必須充 分說明理由。 200507030妊娠十二週前之流產及手術，原則上不需住院；如病情特殊需住 院者，在申報醫療費用時，應詳細說明理由。 200507040治療性流產手術審查原則 200507040-01無任何徵候或症狀，又無病歷記載或超音波報告，不應施行子 宮頸擴張刮除術(D&C)手術。 200507040-02住院安胎失敗者，可施行子宮頸擴張刮除術(D&C)手術。 200507040-03子宮頸擴張刮除手術，申報「急診」時，須符合全民健康保險 醫療服務給付項目及支付標準表中急診定義及急診部分審查原 則及注意事項之規定。(102/3/1)。 200507040-04須附病理報告。(106/1/1) 200508產科早產診療 200508010有早產之虞須以宮縮緩解劑注射治療者，可收容住院，需檢附胎 心音監視報告或有病歷記載臨床症狀，例如：出血、宮縮、子宮 頸變化、破水…等。(106/8/1) 200509產科產前檢查 200509012胎心音監視檢查 200509012-01施行胎心音監視檢查(18013C、18014C)，需符合下列任一病狀： 高危險妊娠之產前檢查、懷疑子宮有早期收縮、治療性引產之 子宮收縮監測。 200509012-02刪除(114/7/1) 200509012-03送審時請檢附胎心音監視報告。 200509020產檢執行超音波檢查之原則 200509020-01若因疾病必需施行超音波檢查，不應以產檢項目申報。 200509020-02產檢合併疾病申報時，需有適應症。 200509020-03抽審案件必須附上清晰之超音波照片並加註日期及正式報告。 (106/1/1) 200509030門診實施胎兒監視( NST )追蹤胎兒健康時需有適應症才可申報。 (97/5/1) 200509040妊娠劇吐症住院，原則上需附有 urine acetone 陽性反應或血中電解 質不平衡之報告。 200509052高危險妊娠胎兒生理評估(19011C)適應症，有關妊娠二十四週後 之胎動減少審查原則(112/12/1) 200509052-01病人主訴胎動減少，且胎動每兩小時小於10次，並於病歷記載， 得依支付標準規範施行高危險妊娠胎兒生理評估（19011C）。 200509052-02 僅 因 胎 動 減 少 之 適 應 症 而 施 行 高 危 險 妊 娠 胎 兒 生 理 評 估 （19011C）時，應與前次生理評估間隔二週以上，小於二週應加 強審查。 200510產科生產前後檢查 200510010驗孕及產後檢查屬本保險給付範圍。 200510020申報懷孕試驗，須於檢送之病歷記載結果。(106/1/1) 200510032產後出血處置(55015C)病歷應詳實記載及說明理由。(97/5/1) 200511產科剖腹產 200511010剖腹產併有子宮肌瘤者，原則不宜同時做切除手術，如行切除者， 須說明理由，且須附病理報告。(106/1/1) 200511020刪除(112/4/1) 200511030產婦具胎位不正剖腹產適應症者，需檢附手術前二週內之清晰超 音波照片及檢查報告。若屬緊急或特殊情況之剖腹產情形無法檢 附手術前二週內之超音波照片，應提供審查醫師足以認定的臨床 檢查及病歷記載。(114/2/1) 200512產科子宮外孕診療 200512010產科超音波 200512010-01子宮外孕、先兆性流產、不完全性流產等與懷孕有關之診斷或 疾病得申報產科超音波(19010C)。(104/1/1) 產科病例有適應症，應優先執行產科超音波(19010C)為原則。 妊娠12周以下或患者肥胖、無法漲尿、子宮後屈等，經腹部超 音波無法清楚診斷時，需經陰道執行之檢查，若申報陰道超音 波(19013C)，則應檢附病歷紀錄，初步理學檢查之結果及執行 超音波之理由，併附清晰可審視之超音波影像及判讀報告。若 同時申報產科超音波(19010C)者，應加強審查。(110/6/1) 200512010-02抽審案件必須附上清晰之超音波照片並加註日期及正式報告。 (106/1/1) 200512021以 MTX 藥物注射治療輸卵管外孕妊娠，請核實申報醫療費用，不 應以腹腔鏡子宮外孕論病例計酬手術項目申報。 200513婦科排尿障礙及相關診療(110/6/1) 200513012錄影尿流動力學檢查(21006B) 200513012-01錄影尿流動力學檢查應為尿流速圖(21004C)、殘尿量(21008C)、 或曾接受膀胱壓檢查(21007C)、尿道外括約肌肌電圖(21003C) 等檢查不能確定診斷或治療效果不如預期時才使用。 200513012-02其他進行錄影尿流動力學檢查病症以下列為原則： a.懷疑原發性膀胱頸阻塞。 b.懷疑女性膀胱出口阻塞。 c.複雜性女性應力性尿失禁/膀胱脫垂。 d.合併下尿路解剖構造異常(如膀胱憩室、尿道憩室)。 e.下尿路分流改道術後。 f.腎臟移植術後。 g.已做尿路動力學檢查無法確診。 h.婦女尿液滯留。 i.手術後膀胱功能異常。 j.逼尿肌與尿道括約肌協調異常。 k.復發性用力性尿失禁。 l.其他臨床診斷及治療無法改善下尿路症狀者。 200513012-03「神經性下尿路功能障礙(ICD-10-CM 為 N31膀胱神經肌肉功 能不良，不可歸類在他處者)」及「小兒下尿路功能障礙」， 若病人可進行檢查，仍先進行尿流速及殘尿量測定；無法判定 病情或治療效果不佳者，得進行錄影尿流動力學檢查 (VUDS)。(114/2/1) 200513012-04錄影尿流動力學檢查(VUDS)在診斷時進行一次，治療後如病 情尚未穩定，可追蹤一次。有神經性下尿路功能障礙者得每年 追蹤一次，以決定繼續治療之內容及方向。 200513012-05送審時應附 VUDS 詳細報告。

官方資料 共 165 碼

代碼	嚴重度	分類	不予支付理由
0001A	嚴重	診療品質	診療品質不符專業認定，理由____
0004A	嚴重	診療品質	治療與病情診斷不符
0005A	警告	診療品質	非必要之門診/連續就診
0006A	嚴重	診療品質	非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需。
0009A	嚴重	診療品質	依據病歷紀錄，病患已實施該器官/組織切除，該部分無再進行治療及處方之可能/必要
0010A	嚴重	診療品質	採用之療法（診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材）不符醫療常規/不符正規療程計畫
0011A	嚴重	診療品質	一般（簡表）案件用藥影響病人安全之處方
0012A	警告	診療品質	非必要之住院，但其相關診療、檢驗／檢查、用藥等全部或部分仍屬必需
0103A	警告	病歷紀錄	所附病歷（含影像、會診紀錄等）/報告錯誤，或所附資料錯誤/不符（非本個案或基本資料、性別、日期/期限等錯誤）
0105A	警告	病歷紀錄	檢查報告或治療紀錄無執行者（醫師/醫檢師/治療師）簽章
0106A	警告	病歷紀錄	無病歷醫囑/手術記錄/病程紀錄或無醫師簽名或蓋章，該部分費用/住院/診察費用應予核扣
0108A	警告	病歷紀錄	申報醫令項目/數量，與病歷紀錄不符
0113A	嚴重	病歷紀錄	不同病人但所附病歷資料均雷同，缺乏個別病人之具體治療內容，無法支持其診斷與治療內容
0114A	嚴重	病歷紀錄	此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性
0115A	警告	病歷紀錄	所附病歷資料(含影像)字跡潦草/模糊/凌亂，無法辨識或判讀
0117A	警告	病歷紀錄	送審病歷未提供符合開立藥物標準或治療、處置方式或適應症之原始佐證資訊或有醫檢師簽章之正式報告。
0120A	警告	病歷紀錄	病歷紀錄內容前後不一
0121A	警告	病歷紀錄	手術紀錄過於潦草簡單/無開刀finding//手術過程無詳細紀錄
0122A	警告	病歷紀錄	「精神科藥物治療特別處理費」未依規定於病歷中載明不合作之情形
0123A	警告	病歷紀錄	申報項目與病歷/手術紀錄不符，改按＿＿＿＿＿＿＿給付
0124A	嚴重	病歷紀錄	有剪貼、遮掩或修改，致無法確認其內容之正確或真實性（修改要劃線或蓋章）
0181A	警告	病歷紀錄	病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要
0182A	警告	病歷紀錄	僅附電腦處方箋，無法支持其診斷與治療之必要
0191A	警告	病歷紀錄	未附病歷（含影像、會診紀錄等），或所附病歷資料不齊(含病理報告)
0192A	警告	病歷紀錄	未依規定附期限內之相關病歷資料（含檢查／檢驗報告／紀錄／照片／會診紀錄等）
0193A	警告	病歷紀錄	未依規定附手術前後檢查／檢驗之報告／紀錄／照片，或相關手術／麻醉前評估／麻醉／麻醉恢復紀錄
0203A	警告	基本診療	不符急診或暫留支付規定/急診經適當處置治療後已無急診暫留之必要
0207A	警告	基本診療	不符該類病房（加護病房/燒傷中心/隔離病房/新生兒中重度病房）適應症規定
0208A	警告	基本診療	依病況應可轉入一般病房：重症病床住院日數過長，改按一般病床支付
0209A	警告	基本診療	依病況應可轉入慢性病房，急性病床住院日數過長，改按慢性病床支付(限精神科急性病房改慢性病房使用)
0210A	警告	基本診療	住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤
0211A	警告	基本診療	屬於內含於病房費/住院治療項目內，不得另行申報
0212A	警告	基本診療	不符精神科院外治療支付規定
0213A	警告	基本診療	會診次數超過規定
0214A	警告	基本診療	會診專科別不符規定/西醫住院不得會診中醫
0215A	警告	基本診療	依病況記載，無/未達會診之必要
0217A	警告	基本診療	屬同療程之（門、急、住診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材），不應重複申報
0218A	警告	基本診療	應優先施以保守療法即可/尚未達到或無執行本項（診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材）之必要/不適當
0221A	警告	基本診療	不符管灌飲食適應症規定
0222A	警告	基本診療	治療內容與申報項目或其規定不符
0223A	警告	基本診療	依據病歷記載病況，不符試辦計劃收案條件/追蹤管理照護條件/年度評估
0224A	警告	基本診療	藥事服務費及全日護病比加成因住院日數／藥費／檢查不予支付，併同不予支付
0301A	嚴重	藥品特材	慢性病使用簡表，應整筆核減
0302A	警告	藥品特材	本材料費因手術/處置/檢查不予支付，併同不予支付
0303A	警告	藥品特材	屬於內含於檢查或處置之藥品/特材，不得另行申報
0304A	嚴重	藥品特材	限專科醫師使用之藥品/特材
0305A	嚴重	藥品特材	未經報備及核准，不得使用該藥品或特材
0306A	警告	藥品特材	已實施相關處置，依病況無再投予類似藥品/特材之必要
0308A	嚴重	藥品特材	適應症/種類/用量（劑量／天數等），不符主管機關核准規定/給付規定／醫療常規
0311A	嚴重	藥品特材	診斷為一般感冒（common cold）不應使用抗生素而使用者
0316A	警告	藥品特材	門診上呼吸道感染雖有細菌性感染之佐證，但使用抗生素之種類、劑量及使用天數不當
0317A	嚴重	藥品特材	依據診斷/病況，無使用該類藥品治療之必要
0318A	警告	藥品特材	不當使用抗生素作為預防性投藥
0319A	嚴重	藥品特材	未依臨床常規而逕用非第一線藥物
0320A	警告	藥品特材	不宜長期使用之藥物
0321A	警告	藥品特材	病患已可進食，亦無其他具體或適當理由需要再投予電解質或營養靜脈補充輸液之必要
0322A	警告	藥品特材	對病況無積極療效或非必要用之藥品，理由＿＿＿＿＿＿＿
0324A	嚴重	藥品特材	已投予同性質藥物/無醫學上之特殊理由，用藥種類重複/不需併用多種類之藥物
0328A	警告	藥品特材	如有必要使用抗生素，應採口服即可，無施予注射之必要
0329A	警告	藥品特材	可加入使用中之靜脈輸液一起灌注，無需再另施予注射之必要
0330A	警告	藥品特材	非必要之注射/使用針劑過多
0332A	警告	藥品特材	申報藥量（劑量/天數等）過多，不符醫療常規一般醫理或慣用通則
0333A	警告	藥品特材	使用藥量過少，不符醫療常規或有礙醫療品質
0338A	嚴重	藥品特材	用藥品項產生之交互作用不符臨床常規
0339A	警告	藥品特材	空針依針劑數量核減
0340A	警告	藥品特材	非慢性病範圍改核一般處方藥事服務費
0341A	嚴重	藥品特材	有一般醫療通則列舉之禁忌症，不適宜使用此項藥物/劑量
0342A	警告	藥品特材	臨床狀況已改善應依一般醫療通則予以減量或停藥
0344A	警告	藥品特材	跨院所已實施相關處置，依病況無再投予類似藥品／特材之必要
0345A	警告	藥品特材	跨院所同時已投予同性質藥物（）／用藥種類重複
0346A	警告	藥品特材	跨院所用藥品項產生之交互作用不符臨床常規
0348A	警告	藥品特材	抗生素未依敏感試驗結果變更適當藥品
0349A	嚴重	藥品特材	無細菌性感染之佐證，無使用抗生素之必要性
0350A	嚴重	藥品特材	用藥種類/用藥份量/治療材料之使用，與病情不符
0351A	嚴重	藥品特材	不符藥物許可證及仿單規定。
0401A	嚴重	手術麻醉處置血液使用	手術切取標本未送病理檢查，手術相關費用併同核刪
0402A	警告	手術麻醉處置血液使用	本麻醉費因手術不予給付，併同不予支付
0404A	警告	手術麻醉處置血液使用	基層院所非急救不可申報本項治療/處置
0406A	警告	手術麻醉處置血液使用	手術前未施予適當檢查、評估及藥物治療/未確立診斷，由病歷紀錄缺乏
0407A	警告	手術麻醉處置血液使用	施行前一項手術/處置後，應先予觀察/未經適當觀察期，無實施第二次手術/處置之必要
0408A	警告	手術麻醉處置血液使用	未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項治療/處置，不符一般醫療常理//程序，且病歷未記載具體或特殊之理由
0410A	警告	手術麻醉處置血液使用	與病情無關之治療/處置（含研究、預防或健康檢查）
0411A	警告	手術麻醉處置血液使用	短期內實施相同或類似之處置，不合理/有重複申報之嫌
0412A	警告	手術麻醉處置血液使用	同一部位手術重複
0413A	警告	手術麻醉處置血液使用	同一部位治療重複
0414A	警告	手術麻醉處置血液使用	本次手術應與前次手術併行
0415A	警告	手術麻醉處置血液使用	手術/麻醉/處置/血液使用申報項目/數量/時間不符醫療常規/給付規定
0416A	警告	手術麻醉處置血液使用	非兒童加成手術項目
0417A	警告	手術麻醉處置血液使用	非急診加成手術項目
0418A	警告	手術麻醉處置血液使用	由病歷紀錄之病況，缺乏手術急診加成之具體理由
0421A	警告	手術麻醉處置血液使用	因第一次手術所引起併發症之手術，依其所定支付點數之一半計算之，
0422A	警告	手術麻醉處置血液使用	屬於為達手術最終目的的過程中附帶之手術/處置，不得視為副手術或另行另報
0424A	警告	手術麻醉處置血液使用	屬同一目的之二種麻醉，應按主麻醉計算，本項不另計算
0425A	警告	手術麻醉處置血液使用	屬於手術或麻醉內含項目，不得另行申報
0426A	警告	手術麻醉處置血液使用	已包含於手術費之麻醉費用，不得另行申報
0427A	警告	手術麻醉處置血液使用	應按主處置所定點數計算，本項不另計算
0428A	警告	手術麻醉處置血液使用	屬於治療/處置內含項目，不得另行申報
0429A	警告	手術麻醉處置血液使用	未依支付標準規定完成該項次所含治療/處置項目，應予核刪
0430A	警告	手術麻醉處置血液使用	不符醫療常規使用血液代用品
0431A	嚴重	手術麻醉處置血液使用	非必要之主手術或處置
0432A	嚴重	手術麻醉處置血液使用	主手術或處置之醫療品質不符專業認定
0434A	警告	手術麻醉處置血液使用	不予支付手術項目之急診加成併同不予支付麻醉項目之急診加成
0435A	警告	手術麻醉處置血液使用	應以同一手術野或同一病巢內，施行同類或兩側性手術之多項手術計算
0436A	警告	手術麻醉處置血液使用	應以同一手術野或同一病巢內，施行多項不同類手術計算
0503A	警告	檢查檢驗	與病情無關之非必要檢查或檢驗
0505A	警告	檢查檢驗	未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查/檢驗，不符一般醫療常理/程序，且病歷未記載具體特殊理由
0507A	警告	檢查檢驗	不需於急診實施之檢查/檢驗（結果非立即達成而影響治療）
0508A	警告	檢查檢驗	未經醫療常規檢查/檢驗，遽以實施高科技檢查，且病歷上欠缺合理理由說明
0509A	警告	檢查檢驗	檢查檢驗不符醫療常規/過於頻繁/套裝檢查，無例行性執行之必要
0510A	警告	檢查檢驗	依據之前的檢查/檢驗，已足以進行診斷/已達追蹤病況之目的，不需要再施行本項檢查/檢驗
0512A	警告	檢查檢驗	細菌檢查陰性，無實施抗生素敏感試驗之必要
0513A	警告	檢查檢驗	申報項目重複（重複：
0514A	警告	檢查檢驗	同一次檢查不應分部位/器官重複申請（如CT、MRI、超音波等）
0515A	警告	檢查檢驗	非兒童加成檢查/檢驗項目
0516A	警告	檢查檢驗	非急診加成檢查/檢驗項目
0517A	警告	檢查檢驗	基層院所非急救不可申報本項檢查/檢驗
0518A	警告	檢查檢驗	依規定應打折支付
0519A	警告	檢查檢驗	應按主檢查/檢驗所定點數計算，本項不另計算
0520A	警告	檢查檢驗	併行或內含項目檢查/檢驗項目，本項不另計
0521A	警告	檢查檢驗	屬不得申報之血袋篩檢項目
0522A	警告	檢查檢驗	屬於血液或輸血技術費內含項，不得另行申報
0523A	警告	檢查檢驗	未依支付標準規定完成該項次所含檢查項目，應予核刪
0525A	警告	檢查檢驗	檢查/檢驗報告過於簡略，不符專業認定
0528A	警告	檢查檢驗	醫療院所電腦斷層掃描影像品質不符專業認定
0529A	警告	檢查檢驗	「不符合急診加成規定之檢查」(包含不符報加成之檢查項目/未於規定時間內完成之檢查項目)
0530A	警告	檢查檢驗	婦科細胞學檢查因子宮頸抹片取樣不予給付，併同不予支付
0531A	警告	檢查檢驗	不予支付放射線診療(如電腦斷層照影或血管照影)併同不予支付33090B(使用低滲透壓或非離子性含碘對比劑)
0532A	嚴重	檢查檢驗	申報項目實際未執行
0533A	警告	檢查檢驗	診療必要，惟申報項目與實際執行項目不符
0534A	嚴重	檢查檢驗	非診療必要，且申報項目與實際執行項目不符
0601A	嚴重	論病例計酬	不符論病例計酬案件適應症（含該疾病診斷不確實/錯誤）
0602A	警告	論病例計酬	論病例計酬項目不當移轉至他次門/住診施行，應不予支付，改納入論病例計酬案件內申報
0603A	警告	論病例計酬	屬論病例計酬案件，於規定日期內再入院/再門診重複同論病例計酬項目，應併入前案計算，本案不予支付
0604A	警告	論病例計酬	屬論病例計酬案件，於規定日期內再入院/再門診重複實施其他論病例計酬項目，應併案改核其他論病例計酬支付項目
0605A	警告	論病例計酬	必要執行項目/申報項目未執行或不符規定
0606A	警告	論病例計酬	論病例計酬案件不符出院條件
0607A	警告	論病例計酬	論病例計酬案件醫療品質不符專業認定
0701A	警告	復健精神居家預防保健	非醫師不得執行該項治療
0702A	警告	復健精神居家預防保健	依據病歷記載病況，不符收案條件規定/不符適應症
0703A	警告	復健精神居家預防保健	非積極性或非必要之復健治療/精神治療/社區復健/居家訪視
0705A	警告	復健精神居家預防保健	為同療效之治療，無論治療機轉相同與否，不應重複實施
0706A	警告	復健精神居家預防保健	同部位不應重複實施及申報
0707A	警告	復健精神居家預防保健	依據病歷記載，非特殊或複雜性病例，無重複評估之必要
0708A	警告	復健精神居家預防保健	非居家照護或精神疾病社區復健給付項目
0709A	警告	復健精神居家預防保健	屬於內含項目，不得另行申報
0710A	警告	復健精神居家預防保健	檢查項目不足，不符合支付標準預防保健之規定
0711A	警告	復健精神居家預防保健	申報之時間/項目/代碼/療程/次數與規定不符
0712A	警告	復健精神居家預防保健	復健治療未照規定之原則辦理
0713A	警告	復健精神居家預防保健	已逾黃金治療期，不需密集實施復健治療
0714A	警告	復健精神居家預防保健	屬非必要超次訪視費申報
0715A	警告	復健精神居家預防保健	居家訪視紀錄未記載訪視時間/未請患者或其家屬簽章
0716A	警告	復健精神居家預防保健	依據病歷記載，不符居家訪視資源耗用群/不符安寧居家訪視時間
0717A	警告	復健精神居家預防保健	依據病歷記載病況不足以支持急性後期整合照護與高強度復健費用，改
0791A	警告	復健精神居家預防保健	實際執行項目與專業認定不符:依據病歷紀錄判斷，原項目不給付，另予改核。
0792A	警告	復健精神居家預防保健	實際執行項目與申報項目不符:依據病歷紀錄判斷，原項目不給付，另予改核。
0801A	嚴重	其他不符支付或審查規定	不符審查注意事項一般原則第 條之規定，理由＿＿＿＿＿＿＿＿
0802A	嚴重	其他不符支付或審查規定	不符 科審查注意事項第＿＿＿＿條之規定，理由＿＿＿＿＿＿＿＿
0803A	嚴重	其他不符支付或審查規定	其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定，理由＿＿＿＿＿＿＿＿
0804A	警告	其他不符支付或審查規定	設備/個案未經報備/核准不得實施
0805A	警告	其他不符支付或審查規定	非規定醫院/專科醫師/專門治療小組，不得實施該項手術/治療/處置
0901A	嚴重	其他違反相關法令	應屬職業災害，請改以職災申報
0902A	嚴重	其他違反相關法令	係屬汽車交通事故，請改以汽車交通事故申報
0903A	嚴重	其他違反相關法令	病患家屬不應於本個案申報
0904A	嚴重	其他違反相關法令	非本保險給付範圍
0905A	嚴重	其他違反相關法令	此次就醫不適用重大傷病卡身分

官方資料 與婦產科相關的指標

002-婦產科門診局部處置申報率

門檻：30% ｜ 生效：105年2月1日 ｜ 西醫基層總額

002-婦產科門診局部處置申報率 [最新公告實施起日105年2月1日(費用年月)；最初實施起日94年7月1日(費用年月)] ⚫ 002指標版本：實施起日105年2月1日(費用年月) --現行實施 指標名稱 實施目的 指標定義 002-西醫基層婦產科門診局部處置申報率 降低不當之醫療處置 指標屬性 負向 分析單位 分析範圍 處理方式 依院所按月分析 西醫基層總額部門 指標1： 申報率超過30%者，超過部分不予支付。 不予支付點數＝【分子件數－（分母件數＊30％）】／ 分子件 數＊婦產科門診申報會陰沖洗、陰道灌洗 （ 醫 令 代 碼 為55009C、55011C） 之 總 點 數合...

官方資料 共 36 筆處置代碼

處置（16 筆）

檢查（19 筆）

治療（1 筆）