內科健保申報參考

官方資料 衛生福利部中央健康保險署

二、西醫基層醫療費用審查注意事項-內科 (一)門診部分審查原則： 1.門診處方用藥之審查，依照健保用藥之相關規定，進行詳細審查。除 了應注意用藥之適應症外，也須注意使用之劑量與期間長短是否恰 當。 2.應加強審查不正常浮濫使用高價藥品之院所，一般以非類固醇抗發炎 藥物類、糖尿病之口服降血糖藥物、微循環促進劑、抗生素、制酸 劑及抗巴金森氏症等類藥物容易發生使用不合常理之情形，即此院 所之所有病例均使用高價藥品而不見一般常用之低價療效相近藥物。 3.注意慢性病處方中，是否有同時開立使用天數過長之非慢性病用藥。 4.須注意檢查或檢驗之必要性，對於以研究、預防或健康檢查而做與診 療無關之檢驗或檢查，應加強審查。 5.超音波檢查易流於浮濫，應特別對於檢查頻率過高之院所，加強審查 其必要性。例如高血壓無心臟血管併發症者，並無心臟超音波檢查 之必要。 6.刪除(101/7/1) 7.必要時得調閱病歷影本參考。 8.非類固醇抗炎葯使用兩種(含)以上者，應加強審查。 9.刪除(100/1/1) 10.糖 尿 病 用 藥 ， 因 藥 物 作 用 機 轉 相 同 ： 如 sulfonylureas 類 型 藥 物 (glimepiride 等)不 可 與 meglitinides 類 型 藥 物(如 repaglinide、 nateglinide)合併使用。(97/5/1) 11. 刪除(106/12/1) 12.肝功能指數略為異常(如 GPT:46)，後續再執行 B、C 肝檢查及超音波 檢查之診療準則：(97/5/1) (1)B 型肝炎帶原者初次檢查是合理，若該院所確認患者為 B 型肝 炎表面抗原陽性報告者，則不需再檢驗。 (2)非 B、C 肝炎患者，肝功能異常，超音波檢查以一年一次為原則。 但為恐肝臟有實質病變，得半年申報一次，並於病歷詳細記載 理由。(110/6/1) (3)超音波檢查比例異常者加強審查。 (4) B、C 肝炎患者每6個月超音波追蹤檢查一次、肝硬化患者每三 個 月 超 音 波 追 蹤 檢 查 一 次 ， 每 大 於 12 個 月 第 一 次 可 申 報 19001C(專案送審需檢附全年度病歷)，第二次(含)以後以申報 19009C 為原則。(99/4/1)(100/1/1)(110/6/1) 13.膽結石，膽囊息肉，腎結石，肝、腎囊泡，肝、腎良性腫瘤等狀況， 超音波追踪的原則：(97/5/1) (1)肝、腎良性腫瘤以6個月追蹤1次為原則。 (2)肝、腎囊泡依病歷紀錄由專業個案認定。 (3)無症狀之膽結石、腎結石(含 urine 檢查陰性反應)，以1年為原則， 如有反覆發作依病歷紀錄為專業個案認定。 14.刪除(99/4/1) 15.鎮定劑及安眠藥使用多種或大劑量加強審查。(100/1/1) (二)門診部分審查注意事項： 1.處方由本院所調劑者，得另申報門診藥事服務費，處方交付調劑或未 開處方者，不得申報藥事服務費。 2.皮下肌肉、小量靜脈注射及 IV Push 等注射技術費，包括於門診診察 費內，不得另行申報，但材料費得另計。 3.全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第一節之第 一項至第四項中的尿、糞、血液、生化檢查費用，累計項次數達規 定次數時，應折扣之規定，審查時須注意有無確實執行。(102/3/1) 4.刪除(109/5/1) 5.使用袪痰劑或誘痰劑時，如同時處方一種強力或兩種以上止咳劑應加 強審核。 6.支氣管擴張症或慢性支氣管炎，如長期使用第二線或第三線高價抗生 素，應加強審核。急性發作期可短期使用普通有效的抗生素。 7.GOT、GPT 異常，門診得檢驗 HBSAG、Anti HCV。然檢驗 Anti HBS 應屬非必要檢驗。 8.血液透析病患洗後 CCr＞10 ml/min 且每次 UF<2.0公斤應先減少透析 次數為每週兩次，以觀察病患之 CCr 及腎功能變化，再決定日後之 增減。(97/5/1) 備 註 ： 肌 酐 酸 廓 清 率(Ccr)指 可 由24小 時 尿 液 之 Cr 排 泄 量 測 定 之 (measured Ccr)， 或 由 下 列 任 一 公 式 計 算 之(estimated Ccr) CGGFR(Cockcroft-Gault)=【(140-Age)× Bwt】/ (72 × Cr)×【1.73/ BSA】 × 0.85(if female) MDRD-Simplify-GFR=186 × Scr–1.154 × Age –0.203 ×0.742 (if female) (1)但排除下列二種情況(即每週可考慮洗三次)：(104/1/1) 甲、糖尿病、弱小及婦人等洗前 Cr≤6.0但 eGFR≤5ml/min (eGFR 以 MDRD 公式計算)。(104/1/1) 乙、UF<2.0公斤，但乾體重小於40公斤的患者則以乾體重 的5﹪為限。 丙、刪除 (104/1/1) (2)透析案件應檢附下列資料： 甲、開始透析日期及過去透析時間序列。 乙、病患 BMI data。 丙、殘留腎功能(residual renal function)及 CCR。 丁、Albumin 檢驗值。 戊、施行透析必要性之理由(如心、肺疾病、貧血等其他合 併症) 9.BC 肝用藥審查原則(110/6/1) (1) ALT 上升情況或肝失代償情況(如 bilirubin >2mg/dL, PT prolong>3 sec) 符合 BC 肝用藥藥品給付規定所需條件情況下，可施行 HBV DNA 或 HCV RNA 定量檢查，三個月內不得重覆檢查。(110/6/1) (2)甲、B 肝病患：治療前，治療時每六個月，臨床懷疑出現抗藥性， 停藥時，停藥後第6個月及第12個月得作 HBV DNA 定量檢查。 (108/3/1) 乙、B 肝 e 抗原陽性，除上述 HBV DNA 定量檢查外，治療時，得每 三個月加験 HBeAg，直到 HBeAg 陰轉，且 Anti-HBeAg 陽性為 止。(108/3/1) (3)C 型肝炎，如以干擾素合併 Ribavirin 治療；治療前，治療時第四週， 第十二週(如無 RVR)，停藥時(End of treatment)，停藥後第二十四 週得作 HCV RNA 定量檢查。(108/3/1) (4)此類案件送審時，應附6個月內病歷及合於抗病毒藥物使用規定之相 關資料供參。(99/7/1)(106/1/1) (三)住院部分審查原則及注意事項：審查時應注意個案住院之必要性、住院 日數之長短及病房種類(如加護病房等)之適當性。 1.急性支氣管炎、肝炎、暈眩症等特定疾病住院，應符合特定疾病之住 院基本要件。(詳附表十八)(102/3/1)(105/1/1)(114/2/1) 2.住院處方用藥之審查，應依照健保用藥之相關規定，進行詳細審查。 除注意用藥之適應症外，也須注意使用之劑量與期間長短是否恰當。 (一些管理不善院所，易出現長期未進行醫令重整，致使用藥物期間 過長。) 3.應注意病歷摘要之診斷、診療記錄及明細表是否相符。 4.抗生素之使用，有些院所常以痰之培養結果做為使用高價抗生素之搪 塞理由，應注意是否恰當，嚴加審查。 5.多數院所均有套裝生化檢查之設計，應注意同一住院期間，是否有必 要多次進行相同之套裝生化檢查，除非必要否則應以單項複選之方 式，做為住院期間之追蹤。 6.糖尿病患者除非正在調整胰島素劑量，或是病況危急，對每日測三至 四次血糖以上者，注意加強審查。 7.細菌培養時未長出細菌，不可申報藥物敏感試驗。 8.皮下肌肉、小量靜脈注射及 IV Push 等注射技術費包括於病房費中， 不得另行申報，但材料費得另計。 9.連續化學療法廿四小時為一次連續性醫療行為，橫跨二日仍應以一日 計算，即僅能申報37005B 一次。 10.連續化學治療不得以39019B 申報。 (四)急診部分審查原則及注意事項： 1.急診定義及適用範圍依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準附 表一「急診定義及適用範圍」規定辦理。(102/3/1) 2.急診病人因緊急傷病必須立即檢查時，其檢查費用得加算20%，但有 些如 blood gas 等項目，應依健保規定不得加成，此外如急診病人之 常規檢查亦不得加成。 (五)其他注意事項： 1.血液透析應注意開始洗腎之時機，透析次數，EPO 等紅血球生成刺激 劑(ESA)之使用與用量。其尿毒症相關治療(包括簡單感冒藥)及檢查應 包括於血液透析費用內。(106/1/1) 因癌症或其他外傷出血所需之輸血 不含在血液透析費用內。(108/3/1) 2.腹膜透析及血液透析同時併作原則： (1)血液透析之患者，若其透析量不足時，應增加其透析量，不應再 併作輔助性之腹膜透析。血液透析量之增加，係指透析之時間每 次至少四個半小時，在患者可承受之範圍內儘量增加其血液流速、 使用之透析器體表面積大於或等於一‧八平方公尺；若如此，而 Kt/V 仍無法達到一‧二，可考慮增加血液透析次數，但每週總透 析次數以不超過四次為限。另請院所加強對患者營養、水份之攝 取、理想體重之控制等衛教。 (2)原接受腹膜透析之患者，因腹膜功能缺損，致使增加腹膜透析量 或增長透析液留置時間，總和 Kt/V 仍﹤1.7或肌肝酸清除每週無 法達到50公升/1.73平方公尺以上體表面積，得併用血液透析者， 當月可酌予增加最多2次血液透析，但此類患者應改作血液透析 為優先考量。(100/5/1)(106/1/1) 3.初次胃鏡檢查有消化性潰瘍者得以取組織檢體施行幽門桿菌檢查(包括 病理組織化驗或 rapid urease test)，若消化性潰瘍病例經過初次幽門桿 菌清除治療後，發現消化性潰瘍復發，於同一院所懷疑再次感染或 前次治療失敗時得以再度施行幽門桿菌檢查，同時應附前次胃鏡及 治療紀錄。(101/7/1) 備註: (106/1/1) (1)「潰瘍」之範圍包括「活動性潰瘍」、治療中「癒合性潰瘍」，以及 曾接受過治療「已結疤潰瘍」等。 (2)內視鏡檢查時，可施行病理組織切片或胃鏡快速尿素試驗(CLO test)， 以釐清此潰瘍是否因幽門螺旋桿菌感染引起。 4.心臟超音波檢查與核子醫學心室射出分率檢查原則應擇一使用，心肌 灌注掃描(26025B)與心室搏出分率(26044B)原則亦應擇一使用，特殊 個案需二項同時施行者，依個案認定，申報費用時應檢附完整相關報 告。(108/3/1) 5.心臟超音波檢查： (1)18005C (超音波心臟圖)可依適應症與18006C(杜卜勒氏超音波心 臟圖)或18007C(杜卜勒氏彩色心臟血流圖)合併申報。(109/5/1) (2)18007C 已含18006C 之精神，不宜合併申報。(109/5/1) (3)刪除(101/7/1) (4) 心臟超音波檢查(18005C,18007C)、24小時心電圖(18019C)與極度 踏車運動試驗(18015B)或心肌灌注掃描(26025B)原則應擇一至二 項使用，特殊個案需多項同時施行者，依個案認定，申報費用時 應檢附完整相關報告。(108/3/1) (109/5/1) 6.行鎖骨下靜脈穿刺或頸靜脈穿刺插入ｙ型管進行血液透析2時，使用一 般性單管(single lumen)插入者，按47015B(中央靜脈導管置入術)支付； 使用雙管(double lumen)插入者，按69006C(血液透析用之血管插管)支 付。 7.對用 UGI series 診斷消化性潰瘍案件陽性率超過百分之七十五者，應加 強調原片請放射科醫師查核。 8.心肺甦醒術以申報一次為原則，若急救成功後再發生第二次施行 CPR 情況，可再申報，但申報費用時應檢附詳細病歷資料。 9.肺功能檢查之審查，應注意其所附報告之品質。 10.使用降血脂藥物時，請依規定檢附檢驗資料影本；使用尿酸藥物時應 隨病歷附上檢驗報告。(97/5/1) 11.透析日期及 EPO 等紅血球生成刺激劑(ESA)注射紀錄表及洗腎異常動 態表供審查參考。(詳附表六、七)(105/1/1)(106/1/1) 12.刪除(101/5/1) 13.肝炎帶原者於初次應診時可做肝功能檢查，若初次檢查正常者，應間 隔三個月以上才可複驗，若檢查不正常者，得視臨床需要增加檢查 項目及次數。 14-1.肝硬化患者可每三個月做一次超音波檢查。(96/4/1) 14-2.申報腹部超音波檢查醫療費用時，若無相關症狀或理學檢查之記載 等，應不予給付。(96/4/1) 14-3.對於腹部超音波--追蹤性檢查(診療代碼19009C)其適用於同一病人 為同一疾病之目的之再次腹部超音波檢查，為申報適用原則。 (96/4/1) 14-4.對於慢性 B、C 型肝炎在追蹤中發現有疑似惡性病灶，建議首次間 隔2個月實施一次腹部超音波檢查，若無明顯變化，則改相隔3個 月實施一次腹部超音波檢查--追蹤性檢查(診療代碼19009C)為適用 原則。 (101/7/1) 15.腫瘤標記應注意其特性，非所有癌症患者皆需安排各類腫瘤標記檢查， 應依其所患癌症及其臨床需要檢查。診療所需施行之腫瘤標記檢查， 申報超過1次以上者，宜予核刪為原則，若有特殊情況需重覆檢查， 應於病歷記載檢查之適應症，以利審查。(97/5/1) 16.長期留置 Port-A 病患於化療期間每日之換藥，限以48010C 項申報一 次。 17.低血球時期(WBC 總數少於1,500或血小板少於50,000)，應可考量每 日檢查08011C 一次。 18.結核病案件之審查原則：(96/4/1) (1)為顧及病人服藥安全，醫師得依專業判斷及衛生福利部疾病管制署 修訂之「結核病診治指引」，以開立一般處方箋，或總劑量1個月 之慢性病連續處方箋。(102/8/1) (2)如經醫師診治認為有開立總劑量1個月以上慢性病處方箋之情況者 (例如病人需長期出國超過一個月者)，醫師應詳述理由。 (3)對於開立總劑量一個月以上慢性病連續處方箋之院所，將依檔案分 析結果加強審查。 (4)依衛生福利部疾病管制署所訂之「結核病診治指引」規定為審查原 則。(101/5/1) (102/8/1) 19.透析治療造管及植管之執行時機：(96/4/1) (1)醫師對需要開始長期透析治療的慢性腎臟病患者，應充分告知不同 透析方式之優缺點，並提供病人選擇透析治療方式之機會，始得建 立永久性血管通路或植入固定式導管，惟尿毒症狀嚴重需經由暫時 性導管施行緊急透析治療之患者除外。 (2)血液透析部分： 甲、暫時性導管：(101/5/1) A.暫時性導管之定義：包含血液透析用之血管插管(自靜脈到 靜脈)(69006C) 及固定式中心靜脈導管 (治療性導管植入術 — 希克曼氏導管植入術(47059B)或內頸靜脈切開，永久導管放 置術 (69039B) B.暫時性導管之時機：重度腎衰竭【定義為肌酸酐清除率 (Ccr) 小於15 ml/min 或肌酸酐 (Cr) 大於6.0 mg/dl】且伴有下列任何 一種尿毒併發症者：(106/1/1) (A)心臟衰竭或肺水腫 (B)心包膜炎 (C)出血傾向 (D)神經症狀：意識障礙，抽搐或末稍神經病變 (E)藥物難以控制之高血鉀 (F)藥物難以控制之嚴重酸血症 (G)藥物難以控制之噁心、嘔吐 (H)惡病體質 (cachexia) (I)重度氮血症 (BUN > 100 mg/dl)。 若不符上述狀況，醫師應於病歷中詳細記載並呈現必須使用暫時 性導管之理由。 乙、永久性血管通路形式之選擇與優先順序 A.血 管 通 路以 末稍 血管 修補 及吻合 術 (69032C)為 首 選 。 (101/5/1) B.若以上兩種瘻管無法做成時，可以植入動靜脈造廔術合併 人工血管使用(兩處吻合)(69034C)作為血管通路。(101/5/1) C.無法做自體動靜脈瘻管或人工血管植入者可選擇植入固定 式中心靜脈導管(治療性導管植入術 — 希克曼氏導管植入 術(47059B)或內頸靜脈切開，永久導管放置術(69039B))或 將病人轉至腹膜透析治療。(101/5/1) 丙、建立血管通路之時機 A.糖尿病腎病變患者接受自體動靜脈瘻管手術的時機： (A)肌酸酐清除率(Ccr)小於15 ml/min，或 (B)肌酸酐 (Cr) 大於6 mg/dl，或 (C)預期在3至6個月內需要透析者。(106/1/1) B.糖尿病腎病變患者接受人工血管 (AV graft) 手術的時機： (A)肌酸酐清除率(Ccr)小於12.5 ml/min，或 (B)肌酸酐 (Cr) 大於7 mg/dl，或 (C)預期在3至6個月內需要透析者。(106/1/1) C.非糖尿病腎病變患者接受自體動靜脈瘻管或人工血管(AV graft)手術的時機： (A)肌酸酐清除率(Ccr)小於10 ml/min，或 (B)肌酸酐 (Cr) 大於8 mg/dl，或 (C)預期在3至6個月內需要透析者。(106/1/1) D.體重低於30公斤以下兒童：肌酸酐 (Cr) 大於6 mg/dl 4歲以下之兒童：肌酸酐 (Cr) 大於5 mg/dl 丁、病人因故必須接受血管通路重建時，醫師應於病歷中詳 細記載並呈現原血管通路無法繼續使用之原因。 (3).腹膜透析部分： 甲、植入腹膜透析導管之時機：(101/5/1) 預期開始長期腹膜透析前至少兩週或以上。 乙、糖尿病腎病變患者接受腹膜透析導管手術的時機： A.肌酸酐清除率(Ccr)小於15 ml/min，或 B.肌酸酐 (Cr) 大於6 mg/dl，或 C.預期在3至6個月內需要透析者。(106/1/1) 丙、非糖尿病腎病變患者接受腹膜透析導管手術的時機： A.肌酸酐清除率(Ccr)小於10 ml/min，或 B.肌酸酐 (Cr) 大於8 mg/dl，或 C.預期在3至6個月內需要透析者。(106/1/1) 丁、體重低於30公斤以下兒童：肌酸酐 (Cr) 大於6 mg/dl 4歲以下之兒童：肌酸酐 (Cr) 大於5 mg/dl。 20.門診胃鏡與大腸鏡不宜同時申報，如有需求應於病歷詳述理由。 (106/12/1) 21.執行上消化道泛內視鏡檢查不應例行使用免疫組織化學染色來判讀幽 門螺旋桿菌是否存在。若有萎縮性胃炎、腸上皮化生、疑似胃癌病灶 或不明原因之活動性胃炎或病變之情況時，得再以免疫組織化學染色 進一步確認。(109/5/1) 22.上消化道內視鏡止血法(47043C)審查原則：(110/6/1) (1)需有出血徵兆(SRH: stigmata of recent hemorrhage)或 Forrest I 及 IIa 或 IIb 的潰瘍。 (2)需檢附治療前及治療後止血內視鏡影像，影像需含病人相關資料 及日期。 23.「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」計畫 審查重點:呼吸照護居家階段審查原則【如附表】(112/12/1)。 (六)刪除(102/3/1) (七)刪除(108/3/1) (八)降血脂藥物審查原則： 1.高血脂用藥指引請參考藥品給付規定。(99/4/1) (102/3/1)。 2.針對高 TG(三酸甘油脂)之治療，除了依全民健保規範之藥品使用原則 之外，應以 fibrate 類為首選降血脂藥。 3.完整的血脂檢查包括 Total cholesterol、LDL-C、HDL-C、 Triglyceride， 其中 LDL-C 不宜以”可以公式計算”為由刪減。(101/5/1) 4.同一個案多次執行 LDL-C 低密度脂蛋白－膽固醇(09044C)之適當性： (108/3/1) (1)初次篩檢 LDL-C 高於標準數值，3個月後再進行複檢為原則。 (2)非藥物治療時，每3-6個月檢查一次為原則。 (九)刪除(112/4/1) (十) 1. 刪除(108/3/1) 2. fatty liver 之 Sono 檢查頻率宜半年以上方得再次執行。(108/3/1) (十一)肝庇護劑審查注意事項(附表十九) (十二)刪除(102/3/1) 附表 呼吸照護居家階段審查原則(112/12/1) 審查面向 審查原則 紀錄品質方面： 1.每次訪視應依病況變化有完整病程紀錄 審視病程紀錄（Progress Note）、 、呼吸治療紀錄及護理紀錄。 呼吸治療紀錄（RT Sheet）、護理 2.病程紀錄應包含病人當時狀況、呼吸型 紀錄及生命跡象（TPR Sheet）等內 態與其他重要共病相關的評估、呼吸器 容記載完整性，一致性及個別性。 設定，並依變化詳載原因、診斷、醫療 建議及衛教，第一次新收案應描述主要 造成呼吸衰竭、無法脫離呼吸器原因與 重要的共病。 3.呼吸治療紀錄應包含指尖血氧濃度、呼 吸器檢視及設定、呼吸器管路當月更換 紀錄等。 4.護理紀錄應包含生命跡象、營養、身體 評估、照顧者照顧技能等訪視評估紀錄 及處置、病人反應與指導內容等照護計 畫。另衛生福利部居家護理照護管理系 統產出之個案照護紀錄得列入審查參考 。 5.相關之檢查檢驗，應有適當的紀錄與判 讀。 醫療照護品質方面： 1.一般醫療照護品質： 1.審視評估之完整性，處置之合理 針對突發狀況、急性病變及慢性病變等 性及紀錄完整性。 處置之合理性，並有紀錄呈現。 2.審視醫療診斷正確性，是否有針 2.每次訪視執行呼吸系統之完整評估。 對呼吸衰竭之病因且依治療目標 3.呼吸器病人生活品質： 給予合適之治療與照護。 (1)定期營養之評估、監測及介入。 (2)特定病人之吞嚥、語言、溝通互動之 教導。 (3)評估病人身體活動與相關復健。 (4)第一次新收案應評估病人居家環境及 個人衛生。 4.呼吸器管路當月更換紀錄。 5.主要照顧者當月教育訓練評值表。 (1)呼吸器基本操作(管路消毒接法、警報 處理、潮濕器)。 (2)抽痰技術、氣切照護、甦醒球使用。 (3)提供轉送與緊急處理之相關資訊。 (4)必要時安寧緩和醫療相關資訊。

官方資料 共 165 碼

代碼	嚴重度	分類	不予支付理由
0001A	嚴重	診療品質	診療品質不符專業認定，理由____
0004A	嚴重	診療品質	治療與病情診斷不符
0005A	警告	診療品質	非必要之門診/連續就診
0006A	嚴重	診療品質	非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需。
0009A	嚴重	診療品質	依據病歷紀錄，病患已實施該器官/組織切除，該部分無再進行治療及處方之可能/必要
0010A	嚴重	診療品質	採用之療法（診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材）不符醫療常規/不符正規療程計畫
0011A	嚴重	診療品質	一般（簡表）案件用藥影響病人安全之處方
0012A	警告	診療品質	非必要之住院，但其相關診療、檢驗／檢查、用藥等全部或部分仍屬必需
0103A	警告	病歷紀錄	所附病歷（含影像、會診紀錄等）/報告錯誤，或所附資料錯誤/不符（非本個案或基本資料、性別、日期/期限等錯誤）
0105A	警告	病歷紀錄	檢查報告或治療紀錄無執行者（醫師/醫檢師/治療師）簽章
0106A	警告	病歷紀錄	無病歷醫囑/手術記錄/病程紀錄或無醫師簽名或蓋章，該部分費用/住院/診察費用應予核扣
0108A	警告	病歷紀錄	申報醫令項目/數量，與病歷紀錄不符
0113A	嚴重	病歷紀錄	不同病人但所附病歷資料均雷同，缺乏個別病人之具體治療內容，無法支持其診斷與治療內容
0114A	嚴重	病歷紀錄	此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性
0115A	警告	病歷紀錄	所附病歷資料(含影像)字跡潦草/模糊/凌亂，無法辨識或判讀
0117A	警告	病歷紀錄	送審病歷未提供符合開立藥物標準或治療、處置方式或適應症之原始佐證資訊或有醫檢師簽章之正式報告。
0120A	警告	病歷紀錄	病歷紀錄內容前後不一
0121A	警告	病歷紀錄	手術紀錄過於潦草簡單/無開刀finding//手術過程無詳細紀錄
0122A	警告	病歷紀錄	「精神科藥物治療特別處理費」未依規定於病歷中載明不合作之情形
0123A	警告	病歷紀錄	申報項目與病歷/手術紀錄不符，改按＿＿＿＿＿＿＿給付
0124A	嚴重	病歷紀錄	有剪貼、遮掩或修改，致無法確認其內容之正確或真實性（修改要劃線或蓋章）
0181A	警告	病歷紀錄	病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要
0182A	警告	病歷紀錄	僅附電腦處方箋，無法支持其診斷與治療之必要
0191A	警告	病歷紀錄	未附病歷（含影像、會診紀錄等），或所附病歷資料不齊(含病理報告)
0192A	警告	病歷紀錄	未依規定附期限內之相關病歷資料（含檢查／檢驗報告／紀錄／照片／會診紀錄等）
0193A	警告	病歷紀錄	未依規定附手術前後檢查／檢驗之報告／紀錄／照片，或相關手術／麻醉前評估／麻醉／麻醉恢復紀錄
0203A	警告	基本診療	不符急診或暫留支付規定/急診經適當處置治療後已無急診暫留之必要
0207A	警告	基本診療	不符該類病房（加護病房/燒傷中心/隔離病房/新生兒中重度病房）適應症規定
0208A	警告	基本診療	依病況應可轉入一般病房：重症病床住院日數過長，改按一般病床支付
0209A	警告	基本診療	依病況應可轉入慢性病房，急性病床住院日數過長，改按慢性病床支付(限精神科急性病房改慢性病房使用)
0210A	警告	基本診療	住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤
0211A	警告	基本診療	屬於內含於病房費/住院治療項目內，不得另行申報
0212A	警告	基本診療	不符精神科院外治療支付規定
0213A	警告	基本診療	會診次數超過規定
0214A	警告	基本診療	會診專科別不符規定/西醫住院不得會診中醫
0215A	警告	基本診療	依病況記載，無/未達會診之必要
0217A	警告	基本診療	屬同療程之（門、急、住診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材），不應重複申報
0218A	警告	基本診療	應優先施以保守療法即可/尚未達到或無執行本項（診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材）之必要/不適當
0221A	警告	基本診療	不符管灌飲食適應症規定
0222A	警告	基本診療	治療內容與申報項目或其規定不符
0223A	警告	基本診療	依據病歷記載病況，不符試辦計劃收案條件/追蹤管理照護條件/年度評估
0224A	警告	基本診療	藥事服務費及全日護病比加成因住院日數／藥費／檢查不予支付，併同不予支付
0301A	嚴重	藥品特材	慢性病使用簡表，應整筆核減
0302A	警告	藥品特材	本材料費因手術/處置/檢查不予支付，併同不予支付
0303A	警告	藥品特材	屬於內含於檢查或處置之藥品/特材，不得另行申報
0304A	嚴重	藥品特材	限專科醫師使用之藥品/特材
0305A	嚴重	藥品特材	未經報備及核准，不得使用該藥品或特材
0306A	警告	藥品特材	已實施相關處置，依病況無再投予類似藥品/特材之必要
0308A	嚴重	藥品特材	適應症/種類/用量（劑量／天數等），不符主管機關核准規定/給付規定／醫療常規
0311A	嚴重	藥品特材	診斷為一般感冒（common cold）不應使用抗生素而使用者
0316A	警告	藥品特材	門診上呼吸道感染雖有細菌性感染之佐證，但使用抗生素之種類、劑量及使用天數不當
0317A	嚴重	藥品特材	依據診斷/病況，無使用該類藥品治療之必要
0318A	警告	藥品特材	不當使用抗生素作為預防性投藥
0319A	嚴重	藥品特材	未依臨床常規而逕用非第一線藥物
0320A	警告	藥品特材	不宜長期使用之藥物
0321A	警告	藥品特材	病患已可進食，亦無其他具體或適當理由需要再投予電解質或營養靜脈補充輸液之必要
0322A	警告	藥品特材	對病況無積極療效或非必要用之藥品，理由＿＿＿＿＿＿＿
0324A	嚴重	藥品特材	已投予同性質藥物/無醫學上之特殊理由，用藥種類重複/不需併用多種類之藥物
0328A	警告	藥品特材	如有必要使用抗生素，應採口服即可，無施予注射之必要
0329A	警告	藥品特材	可加入使用中之靜脈輸液一起灌注，無需再另施予注射之必要
0330A	警告	藥品特材	非必要之注射/使用針劑過多
0332A	警告	藥品特材	申報藥量（劑量/天數等）過多，不符醫療常規一般醫理或慣用通則
0333A	警告	藥品特材	使用藥量過少，不符醫療常規或有礙醫療品質
0338A	嚴重	藥品特材	用藥品項產生之交互作用不符臨床常規
0339A	警告	藥品特材	空針依針劑數量核減
0340A	警告	藥品特材	非慢性病範圍改核一般處方藥事服務費
0341A	嚴重	藥品特材	有一般醫療通則列舉之禁忌症，不適宜使用此項藥物/劑量
0342A	警告	藥品特材	臨床狀況已改善應依一般醫療通則予以減量或停藥
0344A	警告	藥品特材	跨院所已實施相關處置，依病況無再投予類似藥品／特材之必要
0345A	警告	藥品特材	跨院所同時已投予同性質藥物（）／用藥種類重複
0346A	警告	藥品特材	跨院所用藥品項產生之交互作用不符臨床常規
0348A	警告	藥品特材	抗生素未依敏感試驗結果變更適當藥品
0349A	嚴重	藥品特材	無細菌性感染之佐證，無使用抗生素之必要性
0350A	嚴重	藥品特材	用藥種類/用藥份量/治療材料之使用，與病情不符
0351A	嚴重	藥品特材	不符藥物許可證及仿單規定。
0401A	嚴重	手術麻醉處置血液使用	手術切取標本未送病理檢查，手術相關費用併同核刪
0402A	警告	手術麻醉處置血液使用	本麻醉費因手術不予給付，併同不予支付
0404A	警告	手術麻醉處置血液使用	基層院所非急救不可申報本項治療/處置
0406A	警告	手術麻醉處置血液使用	手術前未施予適當檢查、評估及藥物治療/未確立診斷，由病歷紀錄缺乏
0407A	警告	手術麻醉處置血液使用	施行前一項手術/處置後，應先予觀察/未經適當觀察期，無實施第二次手術/處置之必要
0408A	警告	手術麻醉處置血液使用	未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項治療/處置，不符一般醫療常理//程序，且病歷未記載具體或特殊之理由
0410A	警告	手術麻醉處置血液使用	與病情無關之治療/處置（含研究、預防或健康檢查）
0411A	警告	手術麻醉處置血液使用	短期內實施相同或類似之處置，不合理/有重複申報之嫌
0412A	警告	手術麻醉處置血液使用	同一部位手術重複
0413A	警告	手術麻醉處置血液使用	同一部位治療重複
0414A	警告	手術麻醉處置血液使用	本次手術應與前次手術併行
0415A	警告	手術麻醉處置血液使用	手術/麻醉/處置/血液使用申報項目/數量/時間不符醫療常規/給付規定
0416A	警告	手術麻醉處置血液使用	非兒童加成手術項目
0417A	警告	手術麻醉處置血液使用	非急診加成手術項目
0418A	警告	手術麻醉處置血液使用	由病歷紀錄之病況，缺乏手術急診加成之具體理由
0421A	警告	手術麻醉處置血液使用	因第一次手術所引起併發症之手術，依其所定支付點數之一半計算之，
0422A	警告	手術麻醉處置血液使用	屬於為達手術最終目的的過程中附帶之手術/處置，不得視為副手術或另行另報
0424A	警告	手術麻醉處置血液使用	屬同一目的之二種麻醉，應按主麻醉計算，本項不另計算
0425A	警告	手術麻醉處置血液使用	屬於手術或麻醉內含項目，不得另行申報
0426A	警告	手術麻醉處置血液使用	已包含於手術費之麻醉費用，不得另行申報
0427A	警告	手術麻醉處置血液使用	應按主處置所定點數計算，本項不另計算
0428A	警告	手術麻醉處置血液使用	屬於治療/處置內含項目，不得另行申報
0429A	警告	手術麻醉處置血液使用	未依支付標準規定完成該項次所含治療/處置項目，應予核刪
0430A	警告	手術麻醉處置血液使用	不符醫療常規使用血液代用品
0431A	嚴重	手術麻醉處置血液使用	非必要之主手術或處置
0432A	嚴重	手術麻醉處置血液使用	主手術或處置之醫療品質不符專業認定
0434A	警告	手術麻醉處置血液使用	不予支付手術項目之急診加成併同不予支付麻醉項目之急診加成
0435A	警告	手術麻醉處置血液使用	應以同一手術野或同一病巢內，施行同類或兩側性手術之多項手術計算
0436A	警告	手術麻醉處置血液使用	應以同一手術野或同一病巢內，施行多項不同類手術計算
0503A	警告	檢查檢驗	與病情無關之非必要檢查或檢驗
0505A	警告	檢查檢驗	未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查/檢驗，不符一般醫療常理/程序，且病歷未記載具體特殊理由
0507A	警告	檢查檢驗	不需於急診實施之檢查/檢驗（結果非立即達成而影響治療）
0508A	警告	檢查檢驗	未經醫療常規檢查/檢驗，遽以實施高科技檢查，且病歷上欠缺合理理由說明
0509A	警告	檢查檢驗	檢查檢驗不符醫療常規/過於頻繁/套裝檢查，無例行性執行之必要
0510A	警告	檢查檢驗	依據之前的檢查/檢驗，已足以進行診斷/已達追蹤病況之目的，不需要再施行本項檢查/檢驗
0512A	警告	檢查檢驗	細菌檢查陰性，無實施抗生素敏感試驗之必要
0513A	警告	檢查檢驗	申報項目重複（重複：
0514A	警告	檢查檢驗	同一次檢查不應分部位/器官重複申請（如CT、MRI、超音波等）
0515A	警告	檢查檢驗	非兒童加成檢查/檢驗項目
0516A	警告	檢查檢驗	非急診加成檢查/檢驗項目
0517A	警告	檢查檢驗	基層院所非急救不可申報本項檢查/檢驗
0518A	警告	檢查檢驗	依規定應打折支付
0519A	警告	檢查檢驗	應按主檢查/檢驗所定點數計算，本項不另計算
0520A	警告	檢查檢驗	併行或內含項目檢查/檢驗項目，本項不另計
0521A	警告	檢查檢驗	屬不得申報之血袋篩檢項目
0522A	警告	檢查檢驗	屬於血液或輸血技術費內含項，不得另行申報
0523A	警告	檢查檢驗	未依支付標準規定完成該項次所含檢查項目，應予核刪
0525A	警告	檢查檢驗	檢查/檢驗報告過於簡略，不符專業認定
0528A	警告	檢查檢驗	醫療院所電腦斷層掃描影像品質不符專業認定
0529A	警告	檢查檢驗	「不符合急診加成規定之檢查」(包含不符報加成之檢查項目/未於規定時間內完成之檢查項目)
0530A	警告	檢查檢驗	婦科細胞學檢查因子宮頸抹片取樣不予給付，併同不予支付
0531A	警告	檢查檢驗	不予支付放射線診療(如電腦斷層照影或血管照影)併同不予支付33090B(使用低滲透壓或非離子性含碘對比劑)
0532A	嚴重	檢查檢驗	申報項目實際未執行
0533A	警告	檢查檢驗	診療必要，惟申報項目與實際執行項目不符
0534A	嚴重	檢查檢驗	非診療必要，且申報項目與實際執行項目不符
0601A	嚴重	論病例計酬	不符論病例計酬案件適應症（含該疾病診斷不確實/錯誤）
0602A	警告	論病例計酬	論病例計酬項目不當移轉至他次門/住診施行，應不予支付，改納入論病例計酬案件內申報
0603A	警告	論病例計酬	屬論病例計酬案件，於規定日期內再入院/再門診重複同論病例計酬項目，應併入前案計算，本案不予支付
0604A	警告	論病例計酬	屬論病例計酬案件，於規定日期內再入院/再門診重複實施其他論病例計酬項目，應併案改核其他論病例計酬支付項目
0605A	警告	論病例計酬	必要執行項目/申報項目未執行或不符規定
0606A	警告	論病例計酬	論病例計酬案件不符出院條件
0607A	警告	論病例計酬	論病例計酬案件醫療品質不符專業認定
0701A	警告	復健精神居家預防保健	非醫師不得執行該項治療
0702A	警告	復健精神居家預防保健	依據病歷記載病況，不符收案條件規定/不符適應症
0703A	警告	復健精神居家預防保健	非積極性或非必要之復健治療/精神治療/社區復健/居家訪視
0705A	警告	復健精神居家預防保健	為同療效之治療，無論治療機轉相同與否，不應重複實施
0706A	警告	復健精神居家預防保健	同部位不應重複實施及申報
0707A	警告	復健精神居家預防保健	依據病歷記載，非特殊或複雜性病例，無重複評估之必要
0708A	警告	復健精神居家預防保健	非居家照護或精神疾病社區復健給付項目
0709A	警告	復健精神居家預防保健	屬於內含項目，不得另行申報
0710A	警告	復健精神居家預防保健	檢查項目不足，不符合支付標準預防保健之規定
0711A	警告	復健精神居家預防保健	申報之時間/項目/代碼/療程/次數與規定不符
0712A	警告	復健精神居家預防保健	復健治療未照規定之原則辦理
0713A	警告	復健精神居家預防保健	已逾黃金治療期，不需密集實施復健治療
0714A	警告	復健精神居家預防保健	屬非必要超次訪視費申報
0715A	警告	復健精神居家預防保健	居家訪視紀錄未記載訪視時間/未請患者或其家屬簽章
0716A	警告	復健精神居家預防保健	依據病歷記載，不符居家訪視資源耗用群/不符安寧居家訪視時間
0717A	警告	復健精神居家預防保健	依據病歷記載病況不足以支持急性後期整合照護與高強度復健費用，改
0791A	警告	復健精神居家預防保健	實際執行項目與專業認定不符:依據病歷紀錄判斷，原項目不給付，另予改核。
0792A	警告	復健精神居家預防保健	實際執行項目與申報項目不符:依據病歷紀錄判斷，原項目不給付，另予改核。
0801A	嚴重	其他不符支付或審查規定	不符審查注意事項一般原則第 條之規定，理由＿＿＿＿＿＿＿＿
0802A	嚴重	其他不符支付或審查規定	不符 科審查注意事項第＿＿＿＿條之規定，理由＿＿＿＿＿＿＿＿
0803A	嚴重	其他不符支付或審查規定	其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定，理由＿＿＿＿＿＿＿＿
0804A	警告	其他不符支付或審查規定	設備/個案未經報備/核准不得實施
0805A	警告	其他不符支付或審查規定	非規定醫院/專科醫師/專門治療小組，不得實施該項手術/治療/處置
0901A	嚴重	其他違反相關法令	應屬職業災害，請改以職災申報
0902A	嚴重	其他違反相關法令	係屬汽車交通事故，請改以汽車交通事故申報
0903A	嚴重	其他違反相關法令	病患家屬不應於本個案申報
0904A	嚴重	其他違反相關法令	非本保險給付範圍
0905A	嚴重	其他違反相關法令	此次就醫不適用重大傷病卡身分

官方資料 與內科相關的指標

008-西醫院所門診上呼吸道感染抗生素處方率

門檻： ｜ 生效：107年4月1日 ｜ 西醫基層總額

008-西醫院所門診上呼吸道感染抗生素處方率 [最新公告實施起日107年4月1日(費用年月)；最初實施起日94年9月1日(費用年月)] ⚫ 008指標版本：實施起日107年4月1日(費用年月) --現行實施 指標名稱 實施目的 指標定義 指標屬性 分析單位 分析範圍 處理方式 008-西醫院所門診上呼吸道感染抗生素處方率 降低不當之抗生素處方及用藥型態 分子－門診主診斷為上呼吸道感染，且給予抗生素藥品的案件 數。 分母－門診主診斷為上呼吸道感染的給藥案件數。 給藥案件：藥費不為0，或給藥天數不為0，或處方調劑方式為 1、0、6、A、B、C、D 其中一種。 上呼吸道感染：ICD-9-C...

010-西醫院所門診同一處方開立制酸劑重複率

門檻： ｜ 生效：105年2月1日 ｜ 西醫基層總額

010-西醫院所門診同一處方開立制酸劑重複率 [最新公告實施起日105年2月1日(費用年月)；最初實施起日94年9月1日(費用年月)] ⚫ 010指標版本：實施起日 105年2月1日(費用年月) --現行實施 指標名稱 實施目的 指標定義 010-西醫院所門診同一處方開立制酸劑重複率 降低不當之重複用藥 分子－制酸劑重複案件數 分母－制酸劑案件數 制酸劑重複案件：同一處方，含有兩筆不同制酸劑醫令，方計 為重複案件。 制酸劑：係指 ATC 碼前四碼為 A02A（ANTACIDS），惟下列 藥品參考衛生福利部藥品許可證之適應症，不列入制酸劑重複 使用之計算： ATC 碼前五碼為 A02A...

014-高血壓併氣喘病患不適當用藥（NON-SELECTIVE BETA BLOCKING AGENTS、

門檻： ｜ 生效：114年1月1日 ｜ 西醫基層總額

014-高血壓併氣喘病患不適當用藥（NON-SELECTIVE BETA BLOCKING AGENTS、 ALPHA AND BETA BLOCKING AGENTS 之藥品）處方率過高 [最新公告實施起日114年1月1日(費用年月)；最初實施起日94年12月1日(費用年月)] ⚫ 014指標版本：實施起日 114年1月1日(費用年月) --現行實施 指標名稱 014-高血壓併氣喘病患不適當用藥（non-selective beta blocking agents、alpha and beta blocking agents 之藥品）處方率過高 實施目的 指標定義 降低不當之用...

016-西醫診所 COXⅡINHIBITOR 處方不當比率過高

門檻： ｜ 生效：114年1月1日 ｜ 西醫基層總額

016-西醫診所 COXⅡINHIBITOR 處方不當比率過高 [最新公告實施起日114年1月1日(費用年月)；最初實施起日95年10月1日(費用年月)] ⚫ 016指標版本：實施起日114年1月1日(費用年月) --現行實施 指標名稱 實施目的 指標定義 016-西醫診所 COXⅡinhibitor 處方不當比率過高 降低不當之用藥型態 指標屬性 分析單位 分析範圍 處理方式 負向 依院所按月分析 西醫基層總額部門 處方不當比率超過閾值，超過部分之藥費總申請金額不予支付。 不予支付點數＝[（COXⅡinhibitor 用藥不符給付規定比率－閾值） / COXⅡinhibitor ...

027-西醫基層門診高血壓懷孕婦女使用 ACEI 或 ARB 之比率偏高

門檻： ｜ 生效：114年1月1日 ｜ 西醫基層總額

027-西醫基層門診高血壓懷孕婦女使用 ACEI 或 ARB 之比率偏高 [最新公告實施起日114年1月1日(費用年月)；最初實施起日96年2月1日(費用年月)] ⚫ 027指標版本：實施起日114年1月1日(費用年月 ) --現行實施 指標名稱 實施目的 指標定義 027-西醫基層門診高血壓懷孕婦女使用 ACEI 或 ARB 之比率偏 高 孕婦用藥安全 分子：分母懷孕婦女中，使用 ACEI 或 ARB 之人數 分母：門診高血壓且有高血壓用藥懷孕婦女人數 高血壓－ICD-9-CM 任一主次診斷前三碼為401~405； ICD-10-CM/PCS(2014年版)為 I10-I15、 IC...

014-高血壓併氣喘病患不適當用藥（NON-SELECTIVE BETA BLOCKING AGENTS、

門檻： ｜ 生效：114年1月1日 ｜ 醫院總額

全民健康保險檔案分析審查不予支付指標及處理方式 （醫院總額部門-現行實施） ➢ 014-高血壓併氣喘病患不適當用藥（NON-SELECTIVE BETA BLOCKING AGENTS、 ALPHA AND BETA BLOCKING AGENTS 之藥品）處方率過高 [最新公告實施起日114年1月1日(費用年月)；最初實施起日94年12月1日(費用年月)] ⚫ 014指標版本：實施起日114年1月1日(費用年月) --現行實施 指標名稱 實施目的 指標定義 指標屬性 分析單位 分析範圍 處理方式 014-高 血 壓 併 氣 喘 病 患 不 適 當 用 藥 （non-selective...

016-西醫醫院 COXⅡinhibitor 處方不當比率過高

門檻： ｜ 生效：114年1月1日 ｜ 醫院總額

016-西醫醫院 COXⅡinhibitor 處方不當比率過高 [最新公告實施起日114年1月1日(費用年月)；最初實施起日95年10月1日(費用年月)] ⚫ 016指標版本：實施起日114年1月1日(費用年月) --現行實施 指標名稱 實施目的 指標定義 016-西醫醫院 COXⅡinhibitor 處方不當比率過高 降低不當之用藥型態 分子－門診 COXⅡinhibitor 用藥主次診斷不符藥品給付規定件數 藥品給付規定：符合藥品給付規定1.1.5所列診斷。 (1)年齡大於等於60歲之骨關節炎病變 (CELECOXIB 可用於年齡大於等於 50歲之骨關節炎病變)。 (2)類風濕性關...

官方資料 共 67 筆處置代碼

處置（2 筆）

檢查（63 筆）

治療（1 筆）

注射（1 筆）