膽結石
Gallstone · 內科（Internal Medicine）
ICD-10: K80.20 內科 消化系統
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
膽結石核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 K80.20（膽結石）時，常見注意事項：
- K80.20 無症狀膽結石患者，超音波追蹤以一年一次為原則。若頻繁申報超音波檢查，病歷需詳實記錄反覆發作的症狀或特殊考量，否則可能被核刪為 0005A 非必要之門診/連續就診或 0218A 尚未達到執行本項檢查之必要。
- 申報 K80.20 膽結石相關治療時，病歷應具體記錄膽絞痛、噁心、嘔吐等典型症狀的發作頻率、持續時間、疼痛位置與強度，以及與飲食的關聯性，以支持診斷與治療的必要性，避免因 0181A 病歷資料缺乏具體內容而核減。
- K80.20 診斷為無膽囊炎、無阻塞的膽結石，病歷需清楚排除急性或慢性膽囊炎的臨床證據（如發燒、白血球升高、墨菲氏徵象陽性）。若病歷記載有膽囊炎證據卻申報 K80.20，可能被視為 0004A 治療與病情診斷不符。
- 膽結石患者若處方膽酸溶石藥物 (如 Ursodeoxycholic acid)，病歷應記錄結石大小、成分（膽固醇結石）及患者意願，以支持長期用藥的合理性，避免因 0010A 採用之療法不符醫療常規而核減。
膽結石 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 55 歲男性，主訴近三個月反覆出現右上腹悶痛，尤其在攝取油膩食物後約 30 分鐘發作，疼痛會輻射至右肩，持續約 1-2 小時後自行緩解。否認發燒、黃疸、茶色尿或灰白便。過去無膽道疾病史。 |
|---|---|
| O | 生命徵象穩定。腹部理學檢查：右上腹輕微壓痛，無反彈痛，Murphy's sign 陰性。皮膚及鞏膜無黃染。實驗室檢查：WBC 7.5 K/uL (N: 4.0-10.0), CRP < 0.5 mg/dL (N: <1.0)。腹部超音波顯示膽囊內有多顆結石，最大約 1.2 公分，膽囊壁無增厚，總膽管無擴張。 |
| A | 膽結石 (K80.20)。診斷依據為病患典型膽絞痛病史，理學檢查排除急性膽囊炎徵象，且腹部超音波證實膽囊內有結石，無膽囊壁增厚或總膽管擴張等急性發炎或阻塞證據。 |
| P | 1. 藥物治療：Hyoscine-N-butylbromide 10mg PRN 腹痛，每次 1 顆，每日最多 3 顆。2. 衛教：低脂飲食，避免油膩食物，觀察症狀變化。3. 轉介外科評估膽囊切除術可行性。4. 安排兩週後回診追蹤症狀。 |
膽結石處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- Hyoscine-N-butylbromide 10mg，用於急性膽絞痛發作時緩解平滑肌痙攣，每次 1 顆，每日最多 3 顆，症狀緩解後停用。
- Ursodeoxycholic acid 250mg 或 500mg，適用於膽固醇結石且膽囊功能正常者。劑量通常為 8-10 mg/kg/day，分 2-3 次服用，療程可能長達 6-24 個月，需定期追蹤結石大小。
常見問題
膽結石與急性膽囊炎在臨床上如何區分？
膽結石 (K80.20) 指膽囊內有結石但無急性發炎。急性膽囊炎 (K80.00) 除膽絞痛外，常伴隨發燒、白血球升高、右上腹壓痛明顯且有 Murphy's sign 陽性，超音波會顯示膽囊壁增厚、膽囊周圍積液。病歷記錄需明確區分這些臨床特徵。
申報 K80.20 膽結石時，哪些檢查項目可作為佐證？
腹部超音波 (19001C 或 19009C) 是診斷膽結石的主要影像學依據。若有症狀，可搭配全套血液檢查 (08011C) 排除發炎，以及肝功能檢查 (如 AST/ALT, Bilirubin) 排除膽道阻塞或肝臟受損，以支持診斷與治療的必要性。
無症狀膽結石患者，病歷應如何記錄以降低核刪風險？
無症狀膽結石患者的病歷應明確記載患者無典型膽絞痛、發燒、黃疸等症狀。若進行超音波追蹤，應註明追蹤原因（如結石大小、數量、患者意願或排除併發症），並符合健保署「無症狀之膽結石以一年追蹤一次為原則」的規定，以避免被認定為 0218A 非必要檢查。
內科健保申報完整資料
以下為內科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：