ICD-10 診斷碼
膽結石核刪注意事項
健保署原文
內科審查注意事項原文（健保署公告全文）
膽結石 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理
S
55 歲男性，主訴近三個月反覆出現右上腹悶痛，尤其在攝取油膩食物後約 30 分鐘發作，疼痛會輻射至右肩，持續約 1-2 小時後自行緩解。否認發燒、黃疸、茶色尿或灰白便。過去無膽道疾病史。
O
生命徵象穩定。腹部理學檢查：右上腹輕微壓痛，無反彈痛，Murphy's sign 陰性。皮膚及鞏膜無黃染。實驗室檢查：WBC 7.5 K/uL (N: 4.0-10.0), CRP < 0.5 mg/dL (N: <1.0)。腹部超音波顯示膽囊內有多顆結石，最大約 1.2 公分，膽囊壁無增厚，總膽管無擴張。
常見問題
膽結石與急性膽囊炎在臨床上如何區分？
膽結石 (K80.20) 指膽囊內有結石但無急性發炎。急性膽囊炎 (K80.00) 除膽絞痛外，常伴隨發燒、白血球升高、右上腹壓痛明顯且有 Murphy's sign 陽性，超音波會顯示膽囊壁增厚、膽囊周圍積液。病歷記錄需明確區分這些臨床特徵。
申報 K80.20 膽結石時，哪些檢查項目可作為佐證？
腹部超音波 (19001C 或 19009C) 是診斷膽結石的主要影像學依據。若有症狀，可搭配全套血液檢查 (08011C) 排除發炎，以及肝功能檢查 (如 AST/ALT, Bilirubin) 排除膽道阻塞或肝臟受損，以支持診斷與治療的必要性。
無症狀膽結石患者，病歷應如何記錄以支持申報合理性？
無症狀膽結石患者的病歷應明確記載患者無典型膽絞痛、發燒、黃疸等症狀。若進行超音波追蹤，應註明追蹤原因（如結石大小、數量、患者意願或排除併發症），並符合健保署「無症狀之膽結石以一年追蹤一次為原則」的規定，以避免被認定為 0218A 非必要檢查。
內科健保申報完整資料
以下為內科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：