ICD-10 診斷碼
肝硬化核刪注意事項
健保署原文
內科審查注意事項原文（健保署公告全文）
肝硬化 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理
S
患者李OO，65歲男性，B型肝炎帶原病史，主訴近一個月疲倦感加劇，食慾不振，腹圍逐漸增大，雙下肢水腫，偶有意識模糊，家屬觀察到其反應變慢，有輕微黃疸。無發燒、胸痛。
O
理學檢查：意識嗜睡 (GCS E3V4M6)，鞏膜黃染，腹部膨隆，叩診呈移動性濁音，肝臟觸診質地硬，脾臟可觸及，雙下肢凹陷性水腫 (+++)。蜘蛛痣散佈於前胸。手部可見撲翼性顫抖。實驗室檢查：AST 85 U/L, ALT 60 U/L, Total Bilirubin 4.5 mg/dL, Direct Bilirubin 2.8 mg/dL, Albumin 2.5 g/dL, INR 1.8, Platelet 80,000/uL, Blood Ammonia 120 umol/L。腹部超音波顯示肝臟表面不規則、肝實質粗糙、脾臟腫大 (15 cm)、中度腹水。
常見問題
肝硬化與慢性肝炎在申報及病歷記錄上有何主要區別？
肝硬化 (K74.60) 的申報與慢性肝炎 (如 B18.x) 的主要區別在於病程進展及併發症。肝硬化病歷需明確記載肝臟纖維化的證據（如影像學、肝切片報告），以及是否已出現失償性併發症（如腹水、肝性腦病變、食道靜脈曲張、黃疸、凝血功能異常）。慢性肝炎可能僅需追蹤肝功能及病毒量。肝硬化患者的追蹤頻率及所需檢查項目通常較多，例如超音波檢查頻率可達每三個月一次，需在病歷中詳實記錄每次檢查的必要性與發現。
申報肝硬化 (K74.60) 時，哪些檢驗或檢查項目可作為診斷及追蹤的佐證？
申報 K74.60 時，可搭配多項檢驗與檢查作為佐證。常用檢驗包含肝功能 (AST, ALT, Bilirubin)、腎功能 (BUN, Creatinine)、電解質、白蛋白 (Albumin)、凝血酶原時間 (08026C)、血小板計數 (08011C/08012C/08082C)、血氨。影像學檢查則以腹部超音波 (19001C/19009C) 最為常見，用於評估肝臟型態、脾臟大小及有無腹水。胃鏡檢查則用於評估食道靜脈曲張。這些項目應與病程進展及治療計畫相符。
肝硬化患者在門診追蹤時，病歷記錄哪些要素最能支持申報合理性？
肝硬化患者的病歷記錄應著重於「具體性」與「連貫性」。每次回診需記錄主訴變化、理學檢查的陽性發現（如腹水程度、黃疸指數、意識狀態）、當次檢驗結果與前次比較、當前用藥調整理由、衛教內容及下次追蹤計畫。特別是針對慢性病程，應避免每次記錄內容雷同，需顯示疾病的動態變化與治療反應，以支持每次就診及處方醫令的必要性，降低違反 0114A 或 0181A 等核刪代碼的風險。
內科健保申報完整資料
以下為內科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：