肝硬化
Cirrhosis of liver · 內科（Internal Medicine）
ICD-10: K74.60 內科 消化系統
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
肝硬化核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 K74.60（肝硬化）時，常見注意事項：
- 肝硬化 (K74.60) 患者申報超音波追蹤檢查時，病歷應明確記載肝硬化診斷依據及追蹤目的。依健保署審查注意事項 12.(4)，肝硬化患者每三個月可申報一次超音波追蹤檢查，若超過 12 個月第一次申報 19001C 需專案送審並檢附全年度病歷，第二次(含)以後以申報 19009C 為原則。若未符合頻率或未詳實記錄，可能導致核刪。
- 肝硬化患者因併發症多樣，若申報多種藥物或高價藥品，病歷需詳實記錄各併發症（如腹水、肝性腦病變、食道靜脈曲張出血預防）的具體評估、治療計畫與用藥理由，以避免違反 0004A (治療與病情診斷不符) 或 0010A (採用之療法不符醫療常規) 的核刪風險。
- 慢性肝硬化患者的門診追蹤，病歷應每次記錄具體的病況變化、理學檢查發現（如腹水程度、黃疸變化、肝性腦病變徵象）及檢驗數值趨勢，而非僅重複記載相同內容，以支持每次就診的必要性，避免違反 0114A (病歷資料每次記載內容均同) 或 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 的核刪。
- 針對肝硬化併發症如肝性腦病變，若處方 Lactulose 或 Rifaximin 等藥物，病歷應記錄患者意識狀態、神經學檢查結果及血氨數值等客觀評估，以佐證用藥的必要性與療效，避免被認定為 0010A (不符正規療程計畫)。
肝硬化 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 患者李OO，65歲男性，B型肝炎帶原病史，主訴近一個月疲倦感加劇，食慾不振，腹圍逐漸增大，雙下肢水腫，偶有意識模糊，家屬觀察到其反應變慢，有輕微黃疸。無發燒、胸痛。 |
|---|---|
| O | 理學檢查：意識嗜睡 (GCS E3V4M6)，鞏膜黃染，腹部膨隆，叩診呈移動性濁音，肝臟觸診質地硬，脾臟可觸及，雙下肢凹陷性水腫 (+++)。蜘蛛痣散佈於前胸。手部可見撲翼性顫抖。實驗室檢查：AST 85 U/L, ALT 60 U/L, Total Bilirubin 4.5 mg/dL, Direct Bilirubin 2.8 mg/dL, Albumin 2.5 g/dL, INR 1.8, Platelet 80,000/uL, Blood Ammonia 120 umol/L。腹部超音波顯示肝臟表面不規則、肝實質粗糙、脾臟腫大 (15 cm)、中度腹水。 |
| A | 肝硬化 (K74.60)，合併肝性腦病變 (Grade II)、腹水及凝血功能異常。診斷依據為長期B型肝炎病史、黃疸、腹水、蜘蛛痣、肝功能異常、凝血功能異常、血小板低下、高血氨、以及腹部超音波影像學證據。 |
| P | 治療計畫： 1. Lactulose 30 mL PO TID，調整劑量以維持每日 2-3 次軟便。 2. Furosemide 40 mg PO QD + Spironolactone 100 mg PO QD，監測體重、尿量及電解質。 3. 低鹽飲食衛教，避免高蛋白飲食以減少肝性腦病變惡化。 4. 安排三個月後回診追蹤肝功能、腎功能、電解質、凝血功能及腹部超音波檢查 (可申報 19009C)。 5. 衛教家屬觀察患者意識變化，若有惡化立即回診。 |
肝硬化處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- 腹水治療：可參考 Furosemide 20-80 mg 每日口服一次，搭配 Spironolactone 50-200 mg 每日口服一次，兩者比例常為 1:2 或 1:4，依患者體重、尿量及電解質反應調整劑量。
- 肝性腦病變：可參考 Lactulose 30-60 mL 每日 2-3 次口服，目標為每日 2-3 次軟便；或 Rifaximin 550 mg 每日兩次口服，用於二線治療或對 Lactulose 反應不佳者。
- 食道靜脈曲張出血預防：可參考非選擇性乙型阻斷劑，如 Propranolol 10-40 mg 每日兩次口服，或 Carvedilol 6.25-12.5 mg 每日一次口服，目標為降低心率至 55-60 bpm 且收縮壓不低於 90 mmHg。
常見問題
肝硬化與慢性肝炎在申報及病歷記錄上有何主要區別？
肝硬化 (K74.60) 的申報與慢性肝炎 (如 B18.x) 的主要區別在於病程進展及併發症。肝硬化病歷需明確記載肝臟纖維化的證據（如影像學、肝切片報告），以及是否已出現失償性併發症（如腹水、肝性腦病變、食道靜脈曲張、黃疸、凝血功能異常）。慢性肝炎可能僅需追蹤肝功能及病毒量。肝硬化患者的追蹤頻率及所需檢查項目通常較多，例如超音波檢查頻率可達每三個月一次，需在病歷中詳實記錄每次檢查的必要性與發現。
申報肝硬化 (K74.60) 時，哪些檢驗或檢查項目可作為診斷及追蹤的佐證？
申報 K74.60 時，可搭配多項檢驗與檢查作為佐證。常用檢驗包含肝功能 (AST, ALT, Bilirubin)、腎功能 (BUN, Creatinine)、電解質、白蛋白 (Albumin)、凝血酶原時間 (08026C)、血小板計數 (08011C/08012C/08082C)、血氨。影像學檢查則以腹部超音波 (19001C/19009C) 最為常見，用於評估肝臟型態、脾臟大小及有無腹水。胃鏡檢查則用於評估食道靜脈曲張。這些項目應與病程進展及治療計畫相符。
肝硬化患者在門診追蹤時，病歷記錄哪些要素最能降低核刪風險？
肝硬化患者的病歷記錄應著重於「具體性」與「連貫性」。每次回診需記錄主訴變化、理學檢查的陽性發現（如腹水程度、黃疸指數、意識狀態）、當次檢驗結果與前次比較、當前用藥調整理由、衛教內容及下次追蹤計畫。特別是針對慢性病程，應避免每次記錄內容雷同，需顯示疾病的動態變化與治療反應，以支持每次就診及處方醫令的必要性，降低違反 0114A 或 0181A 等核刪代碼的風險。
內科健保申報完整資料
以下為內科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：