ICD-10 診斷碼
脂肪肝核刪注意事項
健保署原文
內科審查注意事項原文（健保署公告全文）
脂肪肝 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理
S
45歲男性，近半年自覺容易疲倦，無明顯腹痛或黃疸。飲食習慣偏油膩，少運動，體重增加約 5 公斤。
O
生命徵象：BP 135/85 mmHg, P 78 bpm, R 18 bpm, T 36.8°C。BMI 28.5 kg/m²。腹部輕微膨隆，觸診無明顯壓痛或肝脾腫大。實驗室檢查：空腹血糖 115 mg/dL (09005C)，三酸甘油脂 250 mg/dL (09004C)，總膽固醇 220 mg/dL (09001C)，AST 60 U/L，ALT 85 U/L。HBsAg 陰性，Anti-HCV 陰性。腹部超音波顯示肝臟實質回音亮度增加，肝內血管紋路模糊，符合中度脂肪肝影像。
常見問題
脂肪肝 (K76.0) 如何與酒精性肝病 (K70.x) 區別？
脂肪肝 (K76.0) 的診斷需排除顯著酒精攝取史。病歷應詳細詢問並記錄患者的酒精飲用量與頻率。酒精性肝病 (K70.x) 的診斷主要依據長期過量飲酒史，且肝功能異常程度可能更顯著，有時伴隨酒精性肝炎或肝硬化表現。影像學上兩者均可見脂肪浸潤，但病史是關鍵鑑別點。
申報 K76.0 脂肪肝時，哪些檢驗處置代碼可作為診斷或追蹤依據？
診斷 K76.0 時，腹部超音波 (如 19001C 或 19009C) 是主要影像學依據。此外，可搭配血液生化檢查，例如 09005C 空腹血糖、09004C 三酸甘油脂、09001C 總膽固醇，以及肝功能指數 (AST/ALT) 檢測。追蹤時，可依據健保署規定，非 B、C 肝炎患者肝功能異常者，超音波檢查以一年一次為原則，若有特殊理由可半年一次。
脂肪肝患者的病歷記錄中，哪些要素最能支持申報合理性？
降低 K76.0 核刪風險的病歷記錄要素包含：詳細的病史（如飲食習慣、運動頻率、酒精攝取量、體重變化）、具體的理學檢查發現（如 BMI、腹部觸診）、明確的影像學報告（如腹部超音波描述肝臟脂肪浸潤程度）、完整的實驗室數據（如肝功能、血脂、血糖、B/C 肝炎篩檢結果），以及詳細的衛教內容與治療計畫（包含生活型態調整建議、藥物使用理由及療程、回診追蹤安排）。特別是超音波追蹤頻率若高於一年一次，需明確記載理由。
內科健保申報完整資料
以下為內科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：