ICD-10 診斷碼
體重減輕核刪注意事項
健保署原文
內科審查注意事項原文（健保署公告全文）
體重減輕 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理
S
65歲男性，主訴近3個月體重無故減輕約5公斤，無刻意節食或運動。伴隨食慾不振、輕微倦怠，無發燒、腹痛、腹瀉、咳嗽或排便習慣改變。
O
身高170公分，體重60公斤 (3個月前65公斤)，BMI 20.7。生命徵象穩定。一般外觀精神略差，無明顯惡病質。頭頸部無頸部淋巴結腫大，甲狀腺無腫大。胸部兩側呼吸音清，無囉音。腹部軟，無壓痛，無肝脾腫大，腸音正常。四肢無水腫，肌力正常。初步檢驗結果：CBC, Electrolytes, Liver/Renal function, TSH, Fasting glucose 均在正常範圍內。
常見問題
體重減輕 (R63.4) 與惡病質 (R64) 在申報上有何主要區別？
R63.4 體重減輕指非意願性體重下降，其原因待查或已排除惡性疾病。R64 惡病質則專指因慢性疾病（如癌症、慢性心衰竭、慢性阻塞性肺病、愛滋病等）引起的複雜代謝症候群，特徵為持續性肌肉流失伴隨或不伴隨脂肪組織流失。申報 R64 需有明確的潛在慢性疾病診斷支持。
申報 R63.4 體重減輕時，哪些檢驗項目可作為初步評估的佐證？
初步評估體重減輕可參考申報 08011C (全套血液檢查 I) 排除貧血或感染、09005C (血液及體液葡萄糖-空腹) 排除糖尿病、09002C (血中尿素氮) 及肌酸酐評估腎功能、肝功能檢查排除肝臟疾病、甲狀腺功能檢查排除甲狀腺亢進。若懷疑消化道出血，可搭配糞便潛血檢查。
體重減輕的患者在門診追蹤多久未見改善或診斷明確，需考慮轉介？
若患者在門診經過初步檢查（如血液常規、生化、甲狀腺功能、影像學等）後，體重減輕原因仍不明確，或體重持續下降，且伴隨其他警示症狀（如持續發燒、局部疼痛、淋巴結腫大、異常出血等），可考慮轉介至相關次專科（如腸胃內科、腫瘤科、內分泌科等）進行更深入的檢查，例如內視鏡、電腦斷層或核磁共振等。
內科健保申報完整資料
以下為內科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：