體重減輕
Abnormal weight loss · 內科（Internal Medicine）
ICD-10: R63.4 內科 一般症狀與其他
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
體重減輕核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 R63.4（體重減輕）時，常見注意事項：
- 體重減輕 (R63.4) 申報時，病歷應詳實記錄體重減輕的起始時間、速度、伴隨症狀、飲食攝取、活動量變化，以及初步排除常見病因的檢查結果（如甲狀腺功能、血糖、肝腎功能、發炎指數等），以支持後續診斷性檢查的必要性，避免被核刪為 0181A (病歷資料缺乏具體內容)。
- 針對 R63.4 的追蹤門診，病歷須每次記錄體重變化、新出現的症狀、已完成檢查的結果與下一步診斷計畫，避免因缺乏個別就醫時的具體病況而被核刪 0114A (此病人所附病歷資料每次記載內容均同)。
- 申報如 19007B (超音波導引下組織切片) 或其他影像學檢查時，需有明確的臨床懷疑或初步檢查異常結果作為依據，以避免被核刪 0010A (採用之療法不符醫療常規) 或 0218A (尚未達到或無執行本項檢查之必要)。
- 若針對體重減輕的伴隨症狀（如食慾不振）開立藥物，病歷應清楚說明其目的，並記錄治療反應，避免被認定為 0004A (治療與病情診斷不符)。
體重減輕 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 65歲男性，主訴近3個月體重無故減輕約5公斤，無刻意節食或運動。伴隨食慾不振、輕微倦怠，無發燒、腹痛、腹瀉、咳嗽或排便習慣改變。 |
|---|---|
| O | 身高170公分，體重60公斤 (3個月前65公斤)，BMI 20.7。生命徵象穩定。一般外觀精神略差，無明顯惡病質。頭頸部無頸部淋巴結腫大，甲狀腺無腫大。胸部兩側呼吸音清，無囉音。腹部軟，無壓痛，無肝脾腫大，腸音正常。四肢無水腫，肌力正常。初步檢驗結果：CBC, Electrolytes, Liver/Renal function, TSH, Fasting glucose 均在正常範圍內。 |
| A | 體重減輕 (R63.4)。患者近3個月非意願性體重減輕5公斤，伴隨食慾不振及倦怠，初步檢查未見明顯異常，需進一步評估潛在病因，如惡性腫瘤、慢性感染或消化道疾病。 |
| P | 檢查：安排糞便潛血檢查、尿液常規 (06012C)、全套血液檢查 I (08011C)、C-反應蛋白、醣化血紅素 (09006C)。考慮腹部超音波檢查。藥物：若有食慾不振，可考慮開立 Cyproheptadine 4mg PO QHS (睡前口服) 7天，以改善食慾。衛教：建議記錄每日飲食攝取量，維持均衡營養，少量多餐。觀察有無新症狀。回診：兩週後回診看報告並評估體重變化。 |
體重減輕處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- Cyproheptadine (賽庚啶): 4mg 口服，每日一次或兩次，用於改善食慾不振，療程可參考 7-14 天，視反應調整。
- Megestrol acetate (美格斯妥醋酸鹽): 400-800mg 口服，每日一次，主要用於惡病質或愛滋病相關體重減輕，需醫師評估其適用性與潛在副作用。
- 口服營養補充品：如高蛋白、高熱量配方，可作為輔助，每日 1-2 罐，持續數週至數月，以補充不足的熱量與營養。
常見問題
體重減輕 (R63.4) 與惡病質 (R64) 在申報上有何主要區別？
R63.4 體重減輕指非意願性體重下降，其原因待查或已排除惡性疾病。R64 惡病質則專指因慢性疾病（如癌症、慢性心衰竭、慢性阻塞性肺病、愛滋病等）引起的複雜代謝症候群，特徵為持續性肌肉流失伴隨或不伴隨脂肪組織流失。申報 R64 需有明確的潛在慢性疾病診斷支持。
申報 R63.4 體重減輕時，哪些檢驗項目可作為初步評估的佐證？
初步評估體重減輕可參考申報 08011C (全套血液檢查 I) 排除貧血或感染、09005C (血液及體液葡萄糖-空腹) 排除糖尿病、09002C (血中尿素氮) 及肌酸酐評估腎功能、肝功能檢查排除肝臟疾病、甲狀腺功能檢查排除甲狀腺亢進。若懷疑消化道出血，可搭配糞便潛血檢查。
體重減輕的患者在門診追蹤多久未見改善或診斷明確，需考慮轉介？
若患者在門診經過初步檢查（如血液常規、生化、甲狀腺功能、影像學等）後，體重減輕原因仍不明確，或體重持續下降，且伴隨其他警示症狀（如持續發燒、局部疼痛、淋巴結腫大、異常出血等），可考慮轉介至相關次專科（如腸胃內科、腫瘤科、內分泌科等）進行更深入的檢查，例如內視鏡、電腦斷層或核磁共振等。
內科健保申報完整資料
以下為內科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：