ICD-10 診斷碼
頭暈核刪注意事項
健保署原文
內科審查注意事項原文（健保署公告全文）
頭暈 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理
S
我最近兩週常常覺得頭暈，有時候會覺得天旋地轉，有時候是站起來會眼前發黑。特別是早上起床或快速轉頭時更明顯，會伴隨噁心感，但沒有嘔吐。沒有耳鳴或聽力下降。之前沒有類似經驗，也沒有高血壓或糖尿病史。
O
BP 120/80 mmHg (坐姿), 110/70 mmHg (站姿)。心律規則，無雜音。神經學檢查：意識清楚，定向力正常。眼球運動無異常眼震。Romberg test 陽性，向右傾倒。Dix-Hallpike test 於快速向右側躺時誘發眼震及眩暈。聽力粗測正常。無局部神經學缺損。
常見問題
頭暈 (R42) 與特定眩暈症 (如良性陣發性姿勢性眩暈 H81.1) 在申報時如何區分？
R42 屬於症狀碼，涵蓋所有非特指原因的頭暈。若臨床診斷已明確為特定眩暈症（如 BPPV、Meniere's disease），應優先申報其專屬 ICD-10 碼 (如 H81.1, H81.0)，而非僅申報 R42。R42 適用於初步評估中尚未釐清明確病因，或頭暈性質不典型無法歸類於特定疾病的情況。病歷記錄需詳載鑑別診斷過程及支持 R42 的理由。
申報頭暈 (R42) 病例時，病歷記錄哪些要素最能支持申報合理性？
支持申報合理性的關鍵在於病歷的完整性與邏輯性。應具體記錄頭暈的詳細病史（發作型態、持續時間、伴隨症狀、誘發或緩解因子）、完整的理學檢查結果（特別是神經學、耳鼻喉科及心血管相關檢查），以及根據這些發現所做的鑑別診斷思考過程。若有安排檢驗或處方藥物，需明確說明其必要性與預期效益，並記錄治療反應，避免 0181A (病歷資料缺乏具體內容)。
頭暈 (R42) 患者在門診治療多久後，應考慮轉介或進階檢查？
頭暈患者若經初步治療 1-2 週後症狀無明顯改善、反而惡化，或出現新的神經學症狀（如肢體無力、複視、言語不清）、嚴重步態不穩、持續性劇烈頭痛、意識改變等警示徵兆，則應考慮轉介至神經內科、耳鼻喉科或心臟內科進行進階評估，或安排腦部影像學檢查 (如 MRI/CT) 以排除中樞神經系統病變。
內科健保申報完整資料
以下為內科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：