上呼吸道感染
Upper respiratory infection · 內科（Internal Medicine）
ICD-10: J06.9 內科 呼吸系統
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
上呼吸道感染核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 J06.9（上呼吸道感染）時，常見注意事項：
- 上呼吸道感染 (J06.9) 主要為病毒感染，抗生素處方率是健保署重點審查項目 (008-西醫院所門診上呼吸道感染抗生素處方率)。若處方抗生素，病歷應明確記載懷疑有次發性細菌感染的具體證據，例如持續高燒、黃綠濃痰、局部化膿等，以避免 0004A (治療與病情診斷不符) 或 0010A (採用之療法不符醫療常規) 核刪。
- 上呼吸道感染為自限性疾病，若病患連續就診頻繁或治療期間過長，病歷應詳實記錄每次就診時的症狀變化、治療反應及是否有併發症產生，以支持治療的必要性，避免 0005A (非必要之門診/連續就診) 或 0114A (病歷資料每次記載內容均同) 核刪。
- 處方多種止咳袪痰劑時，特別是同時處方一種強力或兩種以上止咳劑，應加強審核。病歷應說明合併用藥的理由與必要性，例如咳嗽性質、痰液量與黏稠度，以避免 0010A (採用之療法不符醫療常規) 核刪。
- 對於單純性上呼吸道感染，常規性血液檢查 (例如 08011C 全套血液檢查Ｉ) 通常無必要性。若執行，病歷應明確記載具體適應症，例如懷疑細菌感染、免疫功能低下或有其他系統性疾病考量，以避免 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 核刪。
上呼吸道感染 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 32歲女性，主訴喉嚨痛三天，伴隨流鼻水、輕微咳嗽，無發燒。症狀影響夜間睡眠。 |
|---|---|
| O | 咽部輕度充血，無扁桃腺腫大或化膿。鼻腔黏膜輕度水腫，少量清澈鼻涕。聽診雙側肺野呼吸音清，無囉音。頸部淋巴結無腫大。體溫 36.7°C。 |
| A | 上呼吸道感染 (J06.9)。診斷依據：急性發作之喉嚨痛、流鼻水、咳嗽等典型病毒感染症狀，理學檢查未見細菌感染徵象。 |
| P | Acetaminophen 500mg PO QID PRN pain/fever, 3 days。Pseudoephedrine HCl 60mg + Triprolidine HCl 2.5mg PO TID, 3 days。衛教：多休息、多喝水、避免刺激性食物。若症狀惡化（如高燒、呼吸困難、黃綠濃痰）或五天後未改善請回診。回診安排：若症狀無改善或惡化，隨時回診。 |
上呼吸道感染處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- 解熱鎮痛：Acetaminophen 500mg，每次 1 錠，每日最多 4 次，用於緩解發燒或喉嚨痛，療程 3-5 天，台灣門診可取得。
- 鼻塞流鼻水：Pseudoephedrine HCl 60mg + Triprolidine HCl 2.5mg 複方製劑，每次 1 錠，每日 2-3 次，用於緩解鼻塞、流鼻水，療程 3-5 天，台灣門診可取得。
- 咳嗽：Dextromethorphan HBr 15mg，每次 1 錠，每日 3-4 次，用於緩解乾咳，療程 3-5 天，台灣門診可取得。
常見問題
上呼吸道感染 (J06.9) 如何與急性支氣管炎 (J20.9) 區分？
J06.9 主要影響鼻腔、咽喉、扁桃腺等上呼吸道，症狀以流鼻水、鼻塞、喉嚨痛、輕微咳嗽為主。J20.9 則涉及氣管與支氣管發炎，咳嗽通常更劇烈且持續，可能伴隨痰液增加，聽診肺部可能出現囉音或喘鳴音。病歷記錄應詳述咳嗽性質、痰液狀況及肺部理學檢查結果，以支持鑑別診斷。
申報 J06.9 時，病歷記錄哪些要素最能降低核刪風險？
病歷記錄應包含詳細主訴（症狀、發病時間、嚴重度）、具體理學檢查發現（如咽部充血程度、鼻腔分泌物性質、肺部聽診結果）、診斷依據、治療計畫及衛教內容。特別是當處方抗生素或多種止咳袪痰劑時，需明確記載其必要性，例如懷疑合併細菌感染的證據，以避免 0010A 或 0004A 核刪。
上呼吸道感染治療多久未改善需考慮進階檢查或轉介？
上呼吸道感染通常為自限性疾病，症狀在 7-10 天內緩解。若症狀持續超過 10 天、惡化（如高燒不退、呼吸困難、胸痛、單側顏面疼痛或腫脹、黃綠濃痰量顯著增加），或出現新的症狀，應考慮進一步檢查（如胸部 X 光、鼻竇 X 光、血液常規檢查 08011C）以排除併發症（如肺炎、鼻竇炎、中耳炎）或轉介至相關專科。
內科健保申報完整資料
以下為內科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：