肺炎

肺炎診斷關鍵在於肺實質感染的證據，病歷應明確記載胸部X光報告顯示肺浸潤或實變。急性支氣管炎主要表現為氣管支氣管發炎，通常無肺實質浸潤。臨床上，肺炎患者常有高燒、呼吸急促、明顯呼吸窘迫或肺部聽診有局限性濕囉音、實變徵象。病歷記錄這些具體差異，可避免因診斷依據不足而遭核刪。

肺炎患者經口服抗生素治療 48-72 小時後，若發燒未退、呼吸困難加劇、血氧持續下降或臨床症狀無明顯改善，應考慮抗生素治療失敗、併發症（如膿胸、肺膿瘍）或非典型病原感染。此時可考慮轉介至急診或住院評估，並進行進階檢查如胸部電腦斷層、痰液培養及藥物敏感性試驗，或更換抗生素。

降低肺炎核刪風險的病歷記錄要素包含：詳細的病史（發病時間、症狀演變、共病症、過敏史）、完整的理學檢查（生命徵象、肺部聽診、叩診、視診）、客觀的輔助檢查結果（胸部X光報告、全套血液檢查 08011C、發炎指標如 CRP），以及明確的診斷依據與治療計畫。特別是胸部X光報告的具體描述，是支持肺炎診斷的核心證據。