慢性腎臟病
Chronic kidney disease · 內科（Internal Medicine）
ICD-10: N18.9 內科 泌尿系統
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
慢性腎臟病核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 N18.9（慢性腎臟病）時，常見注意事項：
- 慢性腎臟病 (N18.9) 申報時，病歷應詳實記錄腎功能異常的客觀證據，例如 eGFR 持續低於 60 mL/min/1.73m² 或尿蛋白/肌酸酐比值異常超過三個月。若病歷僅記載診斷碼而無具體檢驗數據支持，可能被核刪為 0181A (病歷資料缺乏具體內容)。
- 慢性腎臟病患者若處方非類固醇抗發炎藥物 (NSAIDs) 或其他具腎毒性風險的藥物，病歷應明確記錄使用理由、劑量調整及腎功能監測計畫，以避免 0011A (一般案件用藥影響病人安全之處方) 或 0010A (採用之療法不符醫療常規) 的核刪風險。
- 慢性腎臟病患者的腎功能相關檢驗 (如 09002C 血中尿素氮、09005C 血液及體液葡萄糖-空腹、09011C 鈣) 追蹤頻率應與病情穩定度及治療計畫相符。若申報頻率過高且無病情變化或治療調整的明確記錄，可能被視為 0005A (非必要之門診/連續就診) 或 0217A (屬同療程之檢驗不應重複申報)。
- 若慢性腎臟病患者申報超音波檢查 (如 19007B 超音波導引下組織切片)，病歷需有明確的臨床適應症，例如評估腎臟大小、結構異常、水腫、結石或腫瘤等，並記錄檢查結果與後續處置，避免被審查為 0218A (尚未達到或無執行本項之必要)。
慢性腎臟病 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 68歲男性，高血壓、糖尿病史十年。近半年自覺疲倦、食慾不振，夜尿次數增加至4-5次，雙下肢輕微水腫。無明顯腰痛或血尿。 |
|---|---|
| O | BP 142/88 mmHg, P 76 bpm。雙側下肢輕度凹陷性水腫 (pitting edema +1)。實驗室檢查顯示：eGFR 42 mL/min/1.73m² (近三個月追蹤皆介於 40-45)，Creatinine 2.0 mg/dL，BUN 40 mg/dL。尿液檢查 (06012C) 顯示尿蛋白 (+2)，尿沉渣 (06009C) 無特殊發現。 |
| A | 慢性腎臟病 (N18.9)，依據 eGFR 持續低於 60 mL/min/1.73m² 且尿蛋白持續存在超過三個月。目前處於 CKD G3b 期，併發高血壓及糖尿病。 |
| P | 藥物： 1. Ramipril 5 mg QD (血管張力素轉化酶抑制劑，控制血壓及減少蛋白尿) 2. Metformin 500 mg BID (糖尿病用藥，依腎功能調整劑量) 3. Furosemide 20 mg QD (利尿劑，緩解水腫) 衛教：低鹽、低蛋白飲食，避免使用非類固醇抗發炎藥物，監測血壓血糖，注意足部護理。 回診：一個月後回診追蹤腎功能 (09002C, 09005C, 09011C) 及電解質。 |
慢性腎臟病處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- 血管張力素轉化酶抑制劑 (ACEI) 或血管張力素受體阻斷劑 (ARB)：如 Ramipril 2.5-10 mg QD 或 Valsartan 80-160 mg QD，用於控制血壓及減少蛋白尿，具腎臟保護作用。起始劑量宜低，並監測腎功能及血鉀。
- 鈉-葡萄糖共同轉運蛋白2抑制劑 (SGLT2i)：如 Dapagliflozin 10 mg QD，適用於特定慢性腎臟病患者，可延緩腎功能惡化，並需監測血糖及泌尿道感染風險。
- 利尿劑：如 Furosemide 20-40 mg QD 或 Hydrochlorothiazide 12.5-25 mg QD，用於控制水腫及血壓。劑量需依患者水腫程度及腎功能調整。
常見問題
慢性腎臟病在門診追蹤時，病歷應記錄哪些要素以降低核刪風險？
病歷應詳實記錄患者的腎功能指標 (如 eGFR、血清肌酸酐、尿蛋白/肌酸酐比值) 變化趨勢，並註明每次就診時的血壓、血糖控制狀況。若有處方腎臟保護藥物或調整劑量，需記錄其理由及患者對治療的反應。此外，應記錄衛教內容，例如飲食控制、藥物依從性及自我監測狀況，以支持治療的必要性及連續性，避免 0114A (病歷記載內容缺乏個別就醫時之具體病況) 的核刪。
申報慢性腎臟病 (N18.9) 時，可搭配哪些常見的處置代碼？
申報 N18.9 時，常搭配的處置代碼包括腎功能相關檢驗，例如 09002C (血中尿素氮)、09005C (血液及體液葡萄糖-空腹)、09011C (鈣)、06012C (尿一般檢查) 或 06003C (尿蛋白)。若有貧血，可搭配 08011C (全套血液檢查Ｉ) 或 08082C (全套血液檢查 III)。若需評估腎臟結構，可考慮腎臟超音波檢查，但需有明確適應症並記錄於病歷中。
慢性腎臟病患者在門診追蹤多久若無改善，應考慮轉介或進階檢查？
慢性腎臟病患者若經標準治療 (如血壓、血糖控制、腎臟保護藥物) 3-6 個月後，eGFR 仍持續下降、蛋白尿未改善、出現嚴重併發症 (如嚴重貧血、電解質不平衡、代謝性酸中毒) 或有快速惡化跡象，應考慮轉介至腎臟專科醫師進行進一步評估，例如腎臟切片 (19007B 超音波導引下組織切片) 以釐清病因，或評估腎臟替代療法 (如透析) 的時機。
內科健保申報完整資料
以下為內科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：