ICD-10 診斷碼
慢性腎臟病核刪注意事項
健保署原文
內科審查注意事項原文（健保署公告全文）
慢性腎臟病 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理
S
68歲男性，高血壓、糖尿病史十年。近半年自覺疲倦、食慾不振，夜尿次數增加至4-5次，雙下肢輕微水腫。無明顯腰痛或血尿。
O
BP 142/88 mmHg, P 76 bpm。雙側下肢輕度凹陷性水腫 (pitting edema +1)。實驗室檢查顯示：eGFR 42 mL/min/1.73m² (近三個月追蹤皆介於 40-45)，Creatinine 2.0 mg/dL，BUN 40 mg/dL。尿液檢查 (06012C) 顯示尿蛋白 (+2)，尿沉渣 (06009C) 無特殊發現。
常見問題
慢性腎臟病在門診追蹤時，病歷應記錄哪些要素以支持申報合理性？
病歷應詳實記錄患者的腎功能指標 (如 eGFR、血清肌酸酐、尿蛋白/肌酸酐比值) 變化趨勢，並註明每次就診時的血壓、血糖控制狀況。若有處方腎臟保護藥物或調整劑量，需記錄其理由及患者對治療的反應。此外，應記錄衛教內容，例如飲食控制、藥物依從性及自我監測狀況，以支持治療的必要性及連續性，避免 0114A (病歷記載內容缺乏個別就醫時之具體病況) 的核刪。
申報慢性腎臟病 (N18.9) 時，可搭配哪些常見的處置代碼？
申報 N18.9 時，常搭配的處置代碼包括腎功能相關檢驗，例如 09002C (血中尿素氮)、09005C (血液及體液葡萄糖-空腹)、09011C (鈣)、06012C (尿一般檢查) 或 06003C (尿蛋白)。若有貧血，可搭配 08011C (全套血液檢查Ｉ) 或 08082C (全套血液檢查 III)。若需評估腎臟結構，可考慮腎臟超音波檢查，但需有明確適應症並記錄於病歷中。
慢性腎臟病患者在門診追蹤多久若無改善，應考慮轉介或進階檢查？
慢性腎臟病患者若經標準治療 (如血壓、血糖控制、腎臟保護藥物) 3-6 個月後，eGFR 仍持續下降、蛋白尿未改善、出現嚴重併發症 (如嚴重貧血、電解質不平衡、代謝性酸中毒) 或有快速惡化跡象，應考慮轉介至腎臟專科醫師進行進一步評估，例如腎臟切片 (19007B 超音波導引下組織切片) 以釐清病因，或評估腎臟替代療法 (如透析) 的時機。
內科健保申報完整資料
以下為內科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：