ICD-10 診斷碼
蛋白尿核刪注意事項
健保署原文
內科審查注意事項原文（健保署公告全文）
蛋白尿 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理
S
王先生，55歲，主訴近三個月早晨起床時眼瞼及雙下肢輕微水腫，尿液泡沫增多且不易消散。無發燒、無腰痛、無血尿。過去病史有高血壓，規則服用 amlodipine 5mg QD。
O
理學檢查：血壓 145/92 mmHg，雙側眼瞼輕度水腫，雙下肢脛骨前壓陷性水腫 (+)。尿液常規檢查：尿蛋白 3+，尿潛血 (-)。血液檢查：BUN 25 mg/dL (正常 7-20)，Creatinine 1.8 mg/dL (正常 0.6-1.2)，eGFR 40 mL/min/1.73m^2 (CKD G3b)。尿蛋白/肌酸酐比值 (UPCR) 1.5 g/g。
常見問題
蛋白尿 (R80.9) 與慢性腎臟病 (N18.x) 在申報時有何區別？
R80.9 蛋白尿為症狀碼，表示尿液中蛋白質異常增多，可為暫時性、間歇性或持續性。N18.x 慢性腎臟病則為疾病診斷碼，指腎功能持續性下降超過三個月，常伴隨蛋白尿。申報 R80.9 時，病歷需記錄尿蛋白檢驗結果，並排除生理性原因。若蛋白尿為慢性腎臟病的一部分，則應優先申報 N18.x，並將蛋白尿作為其臨床表現之一。
申報 R80.9 蛋白尿時，哪些病歷記錄要素最能支持申報合理性？
支持申報合理性的關鍵在於病歷記錄的完整性與邏輯性。應詳實記錄：(1) 主訴與病史：如水腫、泡沫尿、高血壓、糖尿病等相關病史；(2) 理學檢查：血壓、水腫程度；(3) 檢驗結果：至少兩次尿液常規檢查 (06012C) 顯示持續性蛋白尿，最好能有尿蛋白/肌酸酐比值 (UPCR) 或 24 小時尿蛋白定量結果，以及腎功能 (09002C, 09003C) 數據；(4) 鑑別診斷過程：排除暫時性蛋白尿（如發燒、劇烈運動、姿勢性蛋白尿）的考量；(5) 治療計畫與追蹤：藥物選擇理由、劑量、療程、衛教內容及後續追蹤安排。缺乏具體檢驗數據支持可能違反 0181A。
蛋白尿患者在門診追蹤多久未改善，應考慮轉介腎臟專科？
蛋白尿患者若經初步評估及治療（如血壓控制、ACEI/ARB 使用）後，持續性蛋白尿未見改善，或出現以下任一情況，應考慮轉介腎臟專科：(1) 尿蛋白定量持續超過 1 g/天或 UPCR > 1 g/g；(2) 腎功能持續惡化 (eGFR 持續下降)；(3) 合併血尿、不明原因貧血、高血鉀、代謝性酸中毒；(4) 懷疑有繼發性腎臟疾病（如紅斑性狼瘡、糖尿病腎病變等）或需腎臟切片 (19007B) 評估者。
內科健保申報完整資料
以下為內科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：