蛋白尿
Proteinuria · 內科（Internal Medicine）
ICD-10: R80.9 內科 泌尿系統
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
蛋白尿核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 R80.9（蛋白尿）時，常見注意事項：
- R80.9 蛋白尿為症狀碼，申報時病歷應詳實記錄尿液檢查結果（如尿蛋白定性或定量數值），並排除生理性或暫時性蛋白尿（如發燒、劇烈運動後）。若無具體檢驗數據支持，可能違反 0181A 病歷資料缺乏具體內容。
- 針對慢性蛋白尿患者，定期追蹤尿蛋白、腎功能 (eGFR, BUN, Creatinine) 及血壓是必要的。若無客觀數據變化或治療調整，頻繁申報門診可能被視為違反 0005A 非必要之門診/連續就診。可參考處置代碼 06012C (尿一般檢查) 或 09002C (血中尿素氮) 等定期監測。
- 處方 Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) 或 Angiotensin receptor blockers (ARB) 類藥物以達腎臟保護目的時，病歷應記錄患者血壓、腎功能及電解質（尤其是血鉀）監測結果，以支持用藥的必要性與安全性。若無相關監測數據，可能被認定為違反 0010A 採用之療法不符醫療常規。
- 若蛋白尿持續且原因不明，或伴隨腎功能惡化、血尿等警示徵象，考慮轉介腎臟科評估腎臟切片 (19007B) 的必要性。病歷應詳述轉介理由及已進行的初步評估結果，以避免 0218A 尚未達到或無執行本項之必要。
蛋白尿 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 王先生，55歲，主訴近三個月早晨起床時眼瞼及雙下肢輕微水腫，尿液泡沫增多且不易消散。無發燒、無腰痛、無血尿。過去病史有高血壓，規則服用 amlodipine 5mg QD。 |
|---|---|
| O | 理學檢查：血壓 145/92 mmHg，雙側眼瞼輕度水腫，雙下肢脛骨前壓陷性水腫 (+)。尿液常規檢查：尿蛋白 3+，尿潛血 (-)。血液檢查：BUN 25 mg/dL (正常 7-20)，Creatinine 1.8 mg/dL (正常 0.6-1.2)，eGFR 40 mL/min/1.73m^2 (CKD G3b)。尿蛋白/肌酸酐比值 (UPCR) 1.5 g/g。 |
| A | 蛋白尿 (R80.9)，考慮為高血壓相關之慢性腎臟病變引起。診斷依據為持續性尿蛋白 3+，UPCR 1.5 g/g，且伴隨腎功能下降 (eGFR 40 mL/min/1.73m^2) 及水腫症狀。 |
| P | 1. Ramipril 5mg QD (ACEI 類降血壓藥，具腎臟保護作用)，共 28 天。2. Furosemide 20mg QD (利尿劑，緩解水腫)，共 14 天。3. 衛教：低鹽飲食、控制血壓、避免非類固醇消炎止痛藥 (NSAIDs)。4. 安排兩週後回診追蹤血壓、腎功能 (BUN, Creatinine, eGFR) 及電解質 (K+)，並複查尿蛋白/肌酸酐比值。 |
蛋白尿處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) 或 Angiotensin receptor blockers (ARB) 類藥物，如 Ramipril 2.5-10mg QD 或 Valsartan 80-160mg QD，為蛋白尿患者首選，具降血壓及腎臟保護作用。起始劑量可從低劑量開始，逐步調整，療程依病情長期使用。
- 若有水腫症狀，可考慮使用 Loop diuretics，如 Furosemide 20-40mg QD，以緩解體液滯留。療程長度依水腫改善情況調整，通常為短期使用或間歇性使用。
- 若合併高血脂，可考慮使用 Statins 類藥物，如 Atorvastatin 10-20mg QD，以降低心血管風險。療程依血脂控制目標長期使用。
常見問題
蛋白尿 (R80.9) 與慢性腎臟病 (N18.x) 在申報時有何區別？
R80.9 蛋白尿為症狀碼，表示尿液中蛋白質異常增多，可為暫時性、間歇性或持續性。N18.x 慢性腎臟病則為疾病診斷碼，指腎功能持續性下降超過三個月，常伴隨蛋白尿。申報 R80.9 時，病歷需記錄尿蛋白檢驗結果，並排除生理性原因。若蛋白尿為慢性腎臟病的一部分，則應優先申報 N18.x，並將蛋白尿作為其臨床表現之一。
申報 R80.9 蛋白尿時，哪些病歷記錄要素最能降低核刪風險？
降低核刪風險的關鍵在於病歷記錄的完整性與邏輯性。應詳實記錄：(1) 主訴與病史：如水腫、泡沫尿、高血壓、糖尿病等相關病史；(2) 理學檢查：血壓、水腫程度；(3) 檢驗結果：至少兩次尿液常規檢查 (06012C) 顯示持續性蛋白尿，最好能有尿蛋白/肌酸酐比值 (UPCR) 或 24 小時尿蛋白定量結果，以及腎功能 (09002C, 09003C) 數據；(4) 鑑別診斷過程：排除暫時性蛋白尿（如發燒、劇烈運動、姿勢性蛋白尿）的考量；(5) 治療計畫與追蹤：藥物選擇理由、劑量、療程、衛教內容及後續追蹤安排。缺乏具體檢驗數據支持可能違反 0181A。
蛋白尿患者在門診追蹤多久未改善，應考慮轉介腎臟專科？
蛋白尿患者若經初步評估及治療（如血壓控制、ACEI/ARB 使用）後，持續性蛋白尿未見改善，或出現以下任一情況，應考慮轉介腎臟專科：(1) 尿蛋白定量持續超過 1 g/天或 UPCR > 1 g/g；(2) 腎功能持續惡化 (eGFR 持續下降)；(3) 合併血尿、不明原因貧血、高血鉀、代謝性酸中毒；(4) 懷疑有繼發性腎臟疾病（如紅斑性狼瘡、糖尿病腎病變等）或需腎臟切片 (19007B) 評估者。
內科健保申報完整資料
以下為內科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：