ICD-10 診斷碼
冠狀動脈疾病核刪注意事項
健保署原文
內科審查注意事項原文（健保署公告全文）
冠狀動脈疾病 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理
S
58歲男性，主訴近三個月活動時胸口悶痛，休息後緩解，約5-10分鐘。疼痛位於胸骨後方，有時輻射至左肩及左臂。曾有高血壓、糖尿病史，規律服藥但血壓控制不佳，HbA1c 7.5%。有抽菸史，每日半包，已抽30年。
O
BP 145/90 mmHg, HR 78 bpm, RR 16/min, SpO2 98% RA。心音規則，無奔馬律，無明顯心雜音。雙側足背動脈搏動減弱。心電圖顯示陳舊性下壁心肌梗塞Q波。近期血液報告：總膽固醇 220 mg/dL, LDL-C 140 mg/dL, HbA1c 7.5%。胸部X光無急性肺水腫跡象。
常見問題
冠狀動脈疾病的心絞痛如何與胃食道逆流或肌肉骨骼疼痛區別？
冠狀動脈疾病引起的心絞痛典型為活動相關的胸骨後壓迫感或悶痛，休息或含服硝酸甘油後緩解，常輻射至左肩、左臂或下顎。胃食道逆流的胸痛常伴隨胃酸逆流感或火燒心，與飲食相關，服用制酸劑可緩解。肌肉骨骼疼痛則常有局部壓痛點，與姿勢或特定動作相關。病歷記錄應詳述疼痛性質、誘發與緩解因子、伴隨症狀，以支持冠狀動脈疾病的診斷。
申報冠狀動脈疾病 (I25.10) 時，門診可搭配哪些常見的檢驗處置代碼？
冠狀動脈疾病的門診追蹤，常搭配監測危險因子的檢驗。可參考申報 09001C (總膽固醇)、09004C (三酸甘油脂) 及 09005C (血液及體液葡萄糖-空腹) 或 09006C (醣化血紅素) 以評估血脂與血糖控制狀況。此外，08011C (全套血液檢查Ｉ) 可用於評估貧血或其他血液學問題，09002C (血中尿素氮) 可評估腎功能，這些檢驗需與病患的臨床狀況及治療計畫相關聯並記錄於病歷。
冠狀動脈疾病的病歷記錄中，哪些要素最能支持申報合理性？
降低冠狀動脈疾病核刪風險的病歷記錄要素，包含每次就診時具體記錄患者的主訴、心絞痛症狀變化、用藥反應與副作用、血壓/心率等生命徵象、以及相關危險因子 (如血糖、血脂) 的追蹤數據。應避免每次病歷內容雷同 (違反 0114A)，並明確記載治療目標與調整依據，特別是高價藥物或特殊檢查的必要性，以支持診斷與治療的合理性。
內科健保申報完整資料
以下為內科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：