ICD-10 診斷碼
敗血症核刪注意事項
健保署原文
內科審查注意事項原文（健保署公告全文）
敗血症 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理
S
王先生，65歲，主訴發燒三天，體溫最高39.5°C，伴畏寒、全身倦怠、食慾不振。今早出現意識模糊、反應遲鈍，小便量明顯減少。
O
T 38.8°C, P 115 bpm, R 26 rpm, BP 88/52 mmHg, SpO2 92% (RA)。意識嗜睡，對答遲緩。皮膚濕冷，四肢末梢循環差，CRT > 3秒。雙側肺野呼吸音粗糙，無囉音。腹部軟，無壓痛。尿量過去8小時約100ml。實驗室檢查：WBC 18,000/uL (neutrophil 90%), Hb 12.5 g/dL, Plt 150,000/uL, Cr 2.5 mg/dL (baseline 1.0), BUN 45 mg/dL, Lactate 4.2 mmol/L, CRP 150 mg/L。
常見問題
敗血症 (A41.9) 與全身性發炎反應症候群 (SIRS) 如何區別？
敗血症是指感染導致的危及生命的器官功能障礙，其診斷需有感染證據及器官功能障礙。SIRS 則為身體對多種嚴重臨床刺激（如創傷、燒傷、胰臟炎）的全身性發炎反應，不一定有感染。因此，診斷敗血症時，病歷需明確記載感染源的證據，並評估器官功能障礙，而非僅有 SIRS 表現。
申報敗血症 (A41.9) 時，哪些檢驗項目可支持診斷與治療監測？
申報 A41.9 時，可搭配多項檢驗以支持診斷及監測病情。例如，全套血液檢查 (08011C) 可評估白血球變化；C-反應蛋白 (CRP) 或降鈣素原 (Procalcitonin) 可評估發炎反應；血液培養可找出感染源；乳酸 (Lactate) 可評估組織灌流狀況；肝腎功能 (09002C, 09011C) 可監測器官功能。這些檢驗的申報應與病程進展及治療反應相關聯。
敗血症患者在門診追蹤時，病歷記錄哪些要素最能支持申報合理性？
敗血症患者出院後於門診追蹤時，病歷應記錄患者的恢復狀況、器官功能改善情形、後續感染風險評估、抗生素療程是否完成或調整、以及是否有任何併發症的追蹤。特別是對於長期使用抗生素或特殊藥物的理由，應詳實記載，並與出院前的病情變化連結，以避免 0114A (缺乏個別就醫時之具體病況) 或 0005A (非必要之連續就診) 的核刪。
內科健保申報完整資料
以下為內科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：