敗血症
Sepsis · 內科（Internal Medicine）
ICD-10: A41.9 內科 感染症
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
敗血症核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 A41.9（敗血症）時，常見注意事項：
- 申報 A41.9 敗血症時，病歷應詳實記錄患者符合敗血症（Sepsis）的臨床表徵，如感染源、SIRS 或 SOFA 評分相關的器官功能障礙證據（如低血壓、意識改變、呼吸急促、少尿等），以支持診斷的必要性，避免因病歷記載簡略而遭核刪 (0181A)。
- 敗血症初期常需經驗性廣效性抗生素治療。病歷應記錄選擇特定抗生素的理由（如感染源不明、高風險病原體考量、過去抗生素使用史），並在培養結果出來後，記錄抗生素降階（de-escalation）或調整的決策，以符合 0010A 治療不符醫療常規的審查標準。
- 敗血症診斷與監測需多項檢驗支持，例如全套血液檢查 (08011C)、凝血功能 (08026C, 08036C)、肝腎功能、乳酸等。申報這些檢驗時，病歷應明確記載其與敗血症診斷、嚴重度評估或治療反應監測的關聯性，避免被認定為非必要檢驗。
- 申報 A41.9 敗血症時，病歷應清楚區分其與單純局部感染（如肺炎、泌尿道感染）的差異，特別是需記錄有全身性發炎反應症候群 (SIRS) 或器官功能障礙的證據，以避免被核刪為治療與病情診斷不符 (0004A)。
敗血症 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 王先生，65歲，主訴發燒三天，體溫最高39.5°C，伴畏寒、全身倦怠、食慾不振。今早出現意識模糊、反應遲鈍，小便量明顯減少。 |
|---|---|
| O | T 38.8°C, P 115 bpm, R 26 rpm, BP 88/52 mmHg, SpO2 92% (RA)。意識嗜睡，對答遲緩。皮膚濕冷，四肢末梢循環差，CRT > 3秒。雙側肺野呼吸音粗糙，無囉音。腹部軟，無壓痛。尿量過去8小時約100ml。實驗室檢查：WBC 18,000/uL (neutrophil 90%), Hb 12.5 g/dL, Plt 150,000/uL, Cr 2.5 mg/dL (baseline 1.0), BUN 45 mg/dL, Lactate 4.2 mmol/L, CRP 150 mg/L。 |
| A | 敗血症 (A41.9)，疑似肺炎為感染源。診斷依據：符合 SIRS 兩項以上（體溫、心跳、呼吸、WBC異常），且有器官功能障礙（意識改變、急性腎損傷、低血壓需升壓劑支持）。 |
| P | 1. 立即住院，轉入加護病房。2. 廣效性抗生素：Piperacillin/Tazobactam 4.5g IV q6h，或 Meropenem 1g IV q8h，待血液培養結果調整。3. 靜脈輸液復甦：初期給予晶體液 30ml/kg IV bolus。4. 升壓劑支持：若輸液復甦後仍低血壓，考慮使用 Norepinephrine。5. 監測生命徵象、尿量、乳酸、腎功能。6. 衛教家屬病情嚴重性及治療計畫。7. 安排胸部X光、血液培養、尿液檢查 (06012C)、全套血液檢查 (08011C)、生化檢查 (09002C, 09011C)。 |
敗血症處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- 經驗性抗生素治療：對於疑似敗血症患者，初期可考慮廣效性抗生素，如 Piperacillin/Tazobactam (4.5g IV q6h) 或 Meropenem (1g IV q8h)，療程依感染源及臨床反應而定，通常為 7-14 天。門診若需開立抗生素，應明確記載感染部位及全身性發炎反應的證據，以避免 0010A 核刪。
- 升壓劑使用：若敗血性休克患者經靜脈輸液復甦後仍有低血壓，可考慮使用 Norepinephrine (起始劑量 0.05-0.1 mcg/kg/min IV drip)，並依血壓反應調整劑量。此類藥物通常於加護病房使用，門診無此處方。
- 輔助性支持療法：敗血症患者常伴隨器官功能障礙，需依個別狀況給予支持性治療，例如急性腎損傷可能需調整藥物劑量或考慮腎臟替代療法。門診追蹤時，應監測腎功能 (09002C) 及電解質 (09011C)。
常見問題
敗血症 (A41.9) 與全身性發炎反應症候群 (SIRS) 如何區別？
敗血症是指感染導致的危及生命的器官功能障礙，其診斷需有感染證據及器官功能障礙。SIRS 則為身體對多種嚴重臨床刺激（如創傷、燒傷、胰臟炎）的全身性發炎反應，不一定有感染。因此，診斷敗血症時，病歷需明確記載感染源的證據，並評估器官功能障礙，而非僅有 SIRS 表現。
申報敗血症 (A41.9) 時，哪些檢驗項目可支持診斷與治療監測？
申報 A41.9 時，可搭配多項檢驗以支持診斷及監測病情。例如，全套血液檢查 (08011C) 可評估白血球變化；C-反應蛋白 (CRP) 或降鈣素原 (Procalcitonin) 可評估發炎反應；血液培養可找出感染源；乳酸 (Lactate) 可評估組織灌流狀況；肝腎功能 (09002C, 09011C) 可監測器官功能。這些檢驗的申報應與病程進展及治療反應相關聯。
敗血症患者在門診追蹤時，病歷記錄哪些要素最能降低核刪風險？
敗血症患者出院後於門診追蹤時，病歷應記錄患者的恢復狀況、器官功能改善情形、後續感染風險評估、抗生素療程是否完成或調整、以及是否有任何併發症的追蹤。特別是對於長期使用抗生素或特殊藥物的理由，應詳實記載，並與出院前的病情變化連結，以避免 0114A (缺乏個別就醫時之具體病況) 或 0005A (非必要之連續就診) 的核刪。
內科健保申報完整資料
以下為內科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：