復健科健保申報參考

官方資料 衛生福利部中央健康保險署

十四、西醫基層醫療費用審查注意事項-復健科 (一)門診復健治療依病情需要核實申報，且每療程以不超過六次為原則； 至於同一療程之認定，如有疑義則由審查醫藥專家專業認定之。 (102/3/1) (二)注意申請時每月簡單、中度、複雜治療等各種治療等級之費用件數 有無不正常比率，其比較方式：(97/5/1) 1.以該醫療院所過去至少三個月(最好一年)之各治療等級治療件數及 費用占率參考，有無不正常比率。 2.與其他基層院所比較，其所列報各治療等級件數及費用占率，有 無不正常比率。 (三)物理治療、職能治療、語言治療等各類復健治療，應視病情輕重施 行之，每日各限申報一次，申報時，應附醫師復健處方、實際治療 日期、明確診斷、相關病歷摘要影本及治療記錄。(雖已排定時間而 病患未接受治療，不得申報費用)(100/1/1) (四)同一治療部位不得重覆使用類別類似的儀器。(如紅外線與熱敷同時 使用) (詳附表十二)(102/3/1) (五)申報41005C 時，第一塊肌肉依支付點數申報，第二塊肌肉以後依支 付點數之一半計算，最多五塊肌肉，其餘不計。 同一病患同一治療部位至多三個月申報一次，且申報時應附治療記 錄。 (六)進行兩側性評估時，若兩側皆有病變時各依支付點數計算，僅一側 有病變時，則患側依支付點數計算，另一側依支付點數一半計算， 且審查費用需要時應附報告。(114/7/1) (七)復健治療，使用紅外線及紫外線治療時，不得以51018C 或51019C 申 報。(102/3/1) (八)僅使用熱敷單項治療應以47039C 申報，不得以「簡單治療--簡單」 申報。 (九)43010C 至43023C 之申報限醫療院所之自製產品方可申報。 (十)復健醫療審查案件，應每月提供醫療院所復健醫療相關人員、設備、 場地大小資料，供審查參考。(格式詳附表十三) (十一)複雜治療項目之申報以積極復健期之病患為原則，病歷中應註明 發病日期，以作為積極治療期間之佐証。另病人如病情需要，病 歷顯示有積極功能性復健空間者，得檢附病歷申報。(97/5/1) (十二)肌膜症侯群(myofascialpain)行板機點疼痛注射，其支付原則如下： 1.每次門診注射以三點為限(三點以上以三點計算)，每週至多注射 一次，每一療程以三週為原則，每兩療程間隔至少兩個月，支 付點數每點比照39018C(肌腱注射)列報。 2.申報此項費用時須檢附病歷影本，並敘明下列項目： 甲.激痛點注射(Trigger Point Inj)。 乙.病人曾接受哪些相關的治療方法(如藥物、物理治療等)。 丙.接受注射之肌肉名稱。 (十三)病歷記錄過分簡單者，宜從嚴審查；對診斷不明確之處方，或病 歷紀錄過分簡單,無法判定治療之必要性時，得不予給付或予以 簡單治療項目給付。 (十四)足部糖尿病神經炎併嚴重感覺神經功能障礙者，不宜使用紅外線 治療。 (十五)刪除(101/2/1) (十六)審查案件中，有復健處方者，交由復健科專科會審。 有關「各項物理治療花費工時」(詳附表十四)及「復健治療積極 治療療程」(詳附表十五)，供審查參考。(110/6/1) (十七)全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準「42016C 物理治療評 估」之定義為：復健專科醫師、或物理治療師依據專業知識及醫 師之診斷，運用物理治療評估工具及技巧，執行相關之檢查及測 試，瞭解受檢測者身心及功能狀態，從而判定其意義與預後，以 擬定或修正治療計畫。申報全民健康保險醫療服務給付項目及支 付標準「42016C 物理治療評估」者，應填具物理治療評估表，保 險人「物理治療綜合評估表」(詳附表十六)係做為參考範本，仍 須配合病歷等相關資料，審查病情需要、診療結果與治療計畫之 合理性。(102/3/1)(102/7/23) (十八)關節內注射劑之使用，依全民健康保險藥物給付項目及支付標準 之特殊特材給付規定辦理。(101/2/1)(102/3/1) (十九)針對較不適當之診斷做 X 光片檢查者，嚴加審查。(95/12/1) (二十)刪除 (104/1/1) (二十一)對於外傷挫傷引起疑似骨折並申報 X 光片者之抽審案件，應附 外傷或是傷口照片及 X 光片一併送審。(95/12/1) (二十二)凡釋出之復健處方案件，請於病歷上明確記載「復健處方釋出 及治療計畫(包含治療適應症、治療項目、治療期間及預期之 成效)」，病患回診時需詳細評估治療後病情變化，抽審時需檢 附該病患之病歷影本；物理治療所需配合釋出處方之院所抽審 案件，同步檢附復健治療相關紀錄(含治療成效)影本送審。 (97/5/1) (二十三)申報復健治療時，應附醫師處方、實際治療日期，明確診斷， 相關病歷摘要影本及復健治療記錄卡，其記錄卡內容應包含治 療人員簽章。(雖已排定時間而病患未接受治療，不得申報費 用)。(97/5/1)(99/7/1)(106/1/1) (二十四)申報復健物理、職能或語言治療中度(含)以上之案件，或有申 報 X-光檢查之案件，若當月就診只有一次，請再附最近一次 的就診紀錄。(100/1/1) (二十五) 早期療育復健治療，每堂課不得超過三人(含三人)。(106/1/1)

官方資料 共 165 碼

代碼	嚴重度	分類	不予支付理由
0001A	嚴重	診療品質	診療品質不符專業認定，理由____
0004A	嚴重	診療品質	治療與病情診斷不符
0005A	警告	診療品質	非必要之門診/連續就診
0006A	嚴重	診療品質	非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需。
0009A	嚴重	診療品質	依據病歷紀錄，病患已實施該器官/組織切除，該部分無再進行治療及處方之可能/必要
0010A	嚴重	診療品質	採用之療法（診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材）不符醫療常規/不符正規療程計畫
0011A	嚴重	診療品質	一般（簡表）案件用藥影響病人安全之處方
0012A	警告	診療品質	非必要之住院，但其相關診療、檢驗／檢查、用藥等全部或部分仍屬必需
0103A	警告	病歷紀錄	所附病歷（含影像、會診紀錄等）/報告錯誤，或所附資料錯誤/不符（非本個案或基本資料、性別、日期/期限等錯誤）
0105A	警告	病歷紀錄	檢查報告或治療紀錄無執行者（醫師/醫檢師/治療師）簽章
0106A	警告	病歷紀錄	無病歷醫囑/手術記錄/病程紀錄或無醫師簽名或蓋章，該部分費用/住院/診察費用應予核扣
0108A	警告	病歷紀錄	申報醫令項目/數量，與病歷紀錄不符
0113A	嚴重	病歷紀錄	不同病人但所附病歷資料均雷同，缺乏個別病人之具體治療內容，無法支持其診斷與治療內容
0114A	嚴重	病歷紀錄	此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性
0115A	警告	病歷紀錄	所附病歷資料(含影像)字跡潦草/模糊/凌亂，無法辨識或判讀
0117A	警告	病歷紀錄	送審病歷未提供符合開立藥物標準或治療、處置方式或適應症之原始佐證資訊或有醫檢師簽章之正式報告。
0120A	警告	病歷紀錄	病歷紀錄內容前後不一
0121A	警告	病歷紀錄	手術紀錄過於潦草簡單/無開刀finding//手術過程無詳細紀錄
0122A	警告	病歷紀錄	「精神科藥物治療特別處理費」未依規定於病歷中載明不合作之情形
0123A	警告	病歷紀錄	申報項目與病歷/手術紀錄不符，改按＿＿＿＿＿＿＿給付
0124A	嚴重	病歷紀錄	有剪貼、遮掩或修改，致無法確認其內容之正確或真實性（修改要劃線或蓋章）
0181A	警告	病歷紀錄	病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要
0182A	警告	病歷紀錄	僅附電腦處方箋，無法支持其診斷與治療之必要
0191A	警告	病歷紀錄	未附病歷（含影像、會診紀錄等），或所附病歷資料不齊(含病理報告)
0192A	警告	病歷紀錄	未依規定附期限內之相關病歷資料（含檢查／檢驗報告／紀錄／照片／會診紀錄等）
0193A	警告	病歷紀錄	未依規定附手術前後檢查／檢驗之報告／紀錄／照片，或相關手術／麻醉前評估／麻醉／麻醉恢復紀錄
0203A	警告	基本診療	不符急診或暫留支付規定/急診經適當處置治療後已無急診暫留之必要
0207A	警告	基本診療	不符該類病房（加護病房/燒傷中心/隔離病房/新生兒中重度病房）適應症規定
0208A	警告	基本診療	依病況應可轉入一般病房：重症病床住院日數過長，改按一般病床支付
0209A	警告	基本診療	依病況應可轉入慢性病房，急性病床住院日數過長，改按慢性病床支付(限精神科急性病房改慢性病房使用)
0210A	警告	基本診療	住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤
0211A	警告	基本診療	屬於內含於病房費/住院治療項目內，不得另行申報
0212A	警告	基本診療	不符精神科院外治療支付規定
0213A	警告	基本診療	會診次數超過規定
0214A	警告	基本診療	會診專科別不符規定/西醫住院不得會診中醫
0215A	警告	基本診療	依病況記載，無/未達會診之必要
0217A	警告	基本診療	屬同療程之（門、急、住診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材），不應重複申報
0218A	警告	基本診療	應優先施以保守療法即可/尚未達到或無執行本項（診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材）之必要/不適當
0221A	警告	基本診療	不符管灌飲食適應症規定
0222A	警告	基本診療	治療內容與申報項目或其規定不符
0223A	警告	基本診療	依據病歷記載病況，不符試辦計劃收案條件/追蹤管理照護條件/年度評估
0224A	警告	基本診療	藥事服務費及全日護病比加成因住院日數／藥費／檢查不予支付，併同不予支付
0301A	嚴重	藥品特材	慢性病使用簡表，應整筆核減
0302A	警告	藥品特材	本材料費因手術/處置/檢查不予支付，併同不予支付
0303A	警告	藥品特材	屬於內含於檢查或處置之藥品/特材，不得另行申報
0304A	嚴重	藥品特材	限專科醫師使用之藥品/特材
0305A	嚴重	藥品特材	未經報備及核准，不得使用該藥品或特材
0306A	警告	藥品特材	已實施相關處置，依病況無再投予類似藥品/特材之必要
0308A	嚴重	藥品特材	適應症/種類/用量（劑量／天數等），不符主管機關核准規定/給付規定／醫療常規
0311A	嚴重	藥品特材	診斷為一般感冒（common cold）不應使用抗生素而使用者
0316A	警告	藥品特材	門診上呼吸道感染雖有細菌性感染之佐證，但使用抗生素之種類、劑量及使用天數不當
0317A	嚴重	藥品特材	依據診斷/病況，無使用該類藥品治療之必要
0318A	警告	藥品特材	不當使用抗生素作為預防性投藥
0319A	嚴重	藥品特材	未依臨床常規而逕用非第一線藥物
0320A	警告	藥品特材	不宜長期使用之藥物
0321A	警告	藥品特材	病患已可進食，亦無其他具體或適當理由需要再投予電解質或營養靜脈補充輸液之必要
0322A	警告	藥品特材	對病況無積極療效或非必要用之藥品，理由＿＿＿＿＿＿＿
0324A	嚴重	藥品特材	已投予同性質藥物/無醫學上之特殊理由，用藥種類重複/不需併用多種類之藥物
0328A	警告	藥品特材	如有必要使用抗生素，應採口服即可，無施予注射之必要
0329A	警告	藥品特材	可加入使用中之靜脈輸液一起灌注，無需再另施予注射之必要
0330A	警告	藥品特材	非必要之注射/使用針劑過多
0332A	警告	藥品特材	申報藥量（劑量/天數等）過多，不符醫療常規一般醫理或慣用通則
0333A	警告	藥品特材	使用藥量過少，不符醫療常規或有礙醫療品質
0338A	嚴重	藥品特材	用藥品項產生之交互作用不符臨床常規
0339A	警告	藥品特材	空針依針劑數量核減
0340A	警告	藥品特材	非慢性病範圍改核一般處方藥事服務費
0341A	嚴重	藥品特材	有一般醫療通則列舉之禁忌症，不適宜使用此項藥物/劑量
0342A	警告	藥品特材	臨床狀況已改善應依一般醫療通則予以減量或停藥
0344A	警告	藥品特材	跨院所已實施相關處置，依病況無再投予類似藥品／特材之必要
0345A	警告	藥品特材	跨院所同時已投予同性質藥物（）／用藥種類重複
0346A	警告	藥品特材	跨院所用藥品項產生之交互作用不符臨床常規
0348A	警告	藥品特材	抗生素未依敏感試驗結果變更適當藥品
0349A	嚴重	藥品特材	無細菌性感染之佐證，無使用抗生素之必要性
0350A	嚴重	藥品特材	用藥種類/用藥份量/治療材料之使用，與病情不符
0351A	嚴重	藥品特材	不符藥物許可證及仿單規定。
0401A	嚴重	手術麻醉處置血液使用	手術切取標本未送病理檢查，手術相關費用併同核刪
0402A	警告	手術麻醉處置血液使用	本麻醉費因手術不予給付，併同不予支付
0404A	警告	手術麻醉處置血液使用	基層院所非急救不可申報本項治療/處置
0406A	警告	手術麻醉處置血液使用	手術前未施予適當檢查、評估及藥物治療/未確立診斷，由病歷紀錄缺乏
0407A	警告	手術麻醉處置血液使用	施行前一項手術/處置後，應先予觀察/未經適當觀察期，無實施第二次手術/處置之必要
0408A	警告	手術麻醉處置血液使用	未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項治療/處置，不符一般醫療常理//程序，且病歷未記載具體或特殊之理由
0410A	警告	手術麻醉處置血液使用	與病情無關之治療/處置（含研究、預防或健康檢查）
0411A	警告	手術麻醉處置血液使用	短期內實施相同或類似之處置，不合理/有重複申報之嫌
0412A	警告	手術麻醉處置血液使用	同一部位手術重複
0413A	警告	手術麻醉處置血液使用	同一部位治療重複
0414A	警告	手術麻醉處置血液使用	本次手術應與前次手術併行
0415A	警告	手術麻醉處置血液使用	手術/麻醉/處置/血液使用申報項目/數量/時間不符醫療常規/給付規定
0416A	警告	手術麻醉處置血液使用	非兒童加成手術項目
0417A	警告	手術麻醉處置血液使用	非急診加成手術項目
0418A	警告	手術麻醉處置血液使用	由病歷紀錄之病況，缺乏手術急診加成之具體理由
0421A	警告	手術麻醉處置血液使用	因第一次手術所引起併發症之手術，依其所定支付點數之一半計算之，
0422A	警告	手術麻醉處置血液使用	屬於為達手術最終目的的過程中附帶之手術/處置，不得視為副手術或另行另報
0424A	警告	手術麻醉處置血液使用	屬同一目的之二種麻醉，應按主麻醉計算，本項不另計算
0425A	警告	手術麻醉處置血液使用	屬於手術或麻醉內含項目，不得另行申報
0426A	警告	手術麻醉處置血液使用	已包含於手術費之麻醉費用，不得另行申報
0427A	警告	手術麻醉處置血液使用	應按主處置所定點數計算，本項不另計算
0428A	警告	手術麻醉處置血液使用	屬於治療/處置內含項目，不得另行申報
0429A	警告	手術麻醉處置血液使用	未依支付標準規定完成該項次所含治療/處置項目，應予核刪
0430A	警告	手術麻醉處置血液使用	不符醫療常規使用血液代用品
0431A	嚴重	手術麻醉處置血液使用	非必要之主手術或處置
0432A	嚴重	手術麻醉處置血液使用	主手術或處置之醫療品質不符專業認定
0434A	警告	手術麻醉處置血液使用	不予支付手術項目之急診加成併同不予支付麻醉項目之急診加成
0435A	警告	手術麻醉處置血液使用	應以同一手術野或同一病巢內，施行同類或兩側性手術之多項手術計算
0436A	警告	手術麻醉處置血液使用	應以同一手術野或同一病巢內，施行多項不同類手術計算
0503A	警告	檢查檢驗	與病情無關之非必要檢查或檢驗
0505A	警告	檢查檢驗	未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查/檢驗，不符一般醫療常理/程序，且病歷未記載具體特殊理由
0507A	警告	檢查檢驗	不需於急診實施之檢查/檢驗（結果非立即達成而影響治療）
0508A	警告	檢查檢驗	未經醫療常規檢查/檢驗，遽以實施高科技檢查，且病歷上欠缺合理理由說明
0509A	警告	檢查檢驗	檢查檢驗不符醫療常規/過於頻繁/套裝檢查，無例行性執行之必要
0510A	警告	檢查檢驗	依據之前的檢查/檢驗，已足以進行診斷/已達追蹤病況之目的，不需要再施行本項檢查/檢驗
0512A	警告	檢查檢驗	細菌檢查陰性，無實施抗生素敏感試驗之必要
0513A	警告	檢查檢驗	申報項目重複（重複：
0514A	警告	檢查檢驗	同一次檢查不應分部位/器官重複申請（如CT、MRI、超音波等）
0515A	警告	檢查檢驗	非兒童加成檢查/檢驗項目
0516A	警告	檢查檢驗	非急診加成檢查/檢驗項目
0517A	警告	檢查檢驗	基層院所非急救不可申報本項檢查/檢驗
0518A	警告	檢查檢驗	依規定應打折支付
0519A	警告	檢查檢驗	應按主檢查/檢驗所定點數計算，本項不另計算
0520A	警告	檢查檢驗	併行或內含項目檢查/檢驗項目，本項不另計
0521A	警告	檢查檢驗	屬不得申報之血袋篩檢項目
0522A	警告	檢查檢驗	屬於血液或輸血技術費內含項，不得另行申報
0523A	警告	檢查檢驗	未依支付標準規定完成該項次所含檢查項目，應予核刪
0525A	警告	檢查檢驗	檢查/檢驗報告過於簡略，不符專業認定
0528A	警告	檢查檢驗	醫療院所電腦斷層掃描影像品質不符專業認定
0529A	警告	檢查檢驗	「不符合急診加成規定之檢查」(包含不符報加成之檢查項目/未於規定時間內完成之檢查項目)
0530A	警告	檢查檢驗	婦科細胞學檢查因子宮頸抹片取樣不予給付，併同不予支付
0531A	警告	檢查檢驗	不予支付放射線診療(如電腦斷層照影或血管照影)併同不予支付33090B(使用低滲透壓或非離子性含碘對比劑)
0532A	嚴重	檢查檢驗	申報項目實際未執行
0533A	警告	檢查檢驗	診療必要，惟申報項目與實際執行項目不符
0534A	嚴重	檢查檢驗	非診療必要，且申報項目與實際執行項目不符
0601A	嚴重	論病例計酬	不符論病例計酬案件適應症（含該疾病診斷不確實/錯誤）
0602A	警告	論病例計酬	論病例計酬項目不當移轉至他次門/住診施行，應不予支付，改納入論病例計酬案件內申報
0603A	警告	論病例計酬	屬論病例計酬案件，於規定日期內再入院/再門診重複同論病例計酬項目，應併入前案計算，本案不予支付
0604A	警告	論病例計酬	屬論病例計酬案件，於規定日期內再入院/再門診重複實施其他論病例計酬項目，應併案改核其他論病例計酬支付項目
0605A	警告	論病例計酬	必要執行項目/申報項目未執行或不符規定
0606A	警告	論病例計酬	論病例計酬案件不符出院條件
0607A	警告	論病例計酬	論病例計酬案件醫療品質不符專業認定
0701A	警告	復健精神居家預防保健	非醫師不得執行該項治療
0702A	警告	復健精神居家預防保健	依據病歷記載病況，不符收案條件規定/不符適應症
0703A	警告	復健精神居家預防保健	非積極性或非必要之復健治療/精神治療/社區復健/居家訪視
0705A	警告	復健精神居家預防保健	為同療效之治療，無論治療機轉相同與否，不應重複實施
0706A	警告	復健精神居家預防保健	同部位不應重複實施及申報
0707A	警告	復健精神居家預防保健	依據病歷記載，非特殊或複雜性病例，無重複評估之必要
0708A	警告	復健精神居家預防保健	非居家照護或精神疾病社區復健給付項目
0709A	警告	復健精神居家預防保健	屬於內含項目，不得另行申報
0710A	警告	復健精神居家預防保健	檢查項目不足，不符合支付標準預防保健之規定
0711A	警告	復健精神居家預防保健	申報之時間/項目/代碼/療程/次數與規定不符
0712A	警告	復健精神居家預防保健	復健治療未照規定之原則辦理
0713A	警告	復健精神居家預防保健	已逾黃金治療期，不需密集實施復健治療
0714A	警告	復健精神居家預防保健	屬非必要超次訪視費申報
0715A	警告	復健精神居家預防保健	居家訪視紀錄未記載訪視時間/未請患者或其家屬簽章
0716A	警告	復健精神居家預防保健	依據病歷記載，不符居家訪視資源耗用群/不符安寧居家訪視時間
0717A	警告	復健精神居家預防保健	依據病歷記載病況不足以支持急性後期整合照護與高強度復健費用，改
0791A	警告	復健精神居家預防保健	實際執行項目與專業認定不符:依據病歷紀錄判斷，原項目不給付，另予改核。
0792A	警告	復健精神居家預防保健	實際執行項目與申報項目不符:依據病歷紀錄判斷，原項目不給付，另予改核。
0801A	嚴重	其他不符支付或審查規定	不符審查注意事項一般原則第 條之規定，理由＿＿＿＿＿＿＿＿
0802A	嚴重	其他不符支付或審查規定	不符 科審查注意事項第＿＿＿＿條之規定，理由＿＿＿＿＿＿＿＿
0803A	嚴重	其他不符支付或審查規定	其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定，理由＿＿＿＿＿＿＿＿
0804A	警告	其他不符支付或審查規定	設備/個案未經報備/核准不得實施
0805A	警告	其他不符支付或審查規定	非規定醫院/專科醫師/專門治療小組，不得實施該項手術/治療/處置
0901A	嚴重	其他違反相關法令	應屬職業災害，請改以職災申報
0902A	嚴重	其他違反相關法令	係屬汽車交通事故，請改以汽車交通事故申報
0903A	嚴重	其他違反相關法令	病患家屬不應於本個案申報
0904A	嚴重	其他違反相關法令	非本保險給付範圍
0905A	嚴重	其他違反相關法令	此次就醫不適用重大傷病卡身分

官方資料 共 34 筆處置代碼

處置（3 筆）

檢查（7 筆）

治療（15 筆）

注射（1 筆）

復健（4 筆）

評估（4 筆）