步態異常
Unspecified abnormalities of gait and mobility · 復健科（Physical Medicine & Rehabilitation）
ICD-10: R26.9 復健科 步態平衡與運動障礙
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
代碼
R26.9中文名稱
步態異常
英文名稱
Unspecified abnormalities of gait and mobility
分類
步態平衡與運動障礙
步態異常核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 R26.9（步態異常）時，常見注意事項：
- 步態異常 (R26.9) 申報時，病歷應詳實記錄具體的步態型態 (如偏癱步態、小腦性步態、剪刀步態、抗痛性步態)，發病時間、進展、影響日常活動程度，以及相關神經學或骨骼肌肉系統檢查發現，以避免 0181A (病歷資料缺乏具體內容)。
- 申報複雜治療 (如 42019C, 44015C, 42018C) 於步態異常患者時，病歷需明確記載發病日期及顯示有「積極功能性復健空間」的具體評估結果，以符合審查注意事項(十一)之原則，並避免 0218A (尚未達到或無執行本項之必要)。
- 對於慢性步態異常患者的連續就診，每次病歷應記錄具體的功能評估變化、治療目標調整及治療反應，以證明治療必要性，避免 0005A (非必要之門診/連續就診) 或 0114A (病歷資料每次記載內容均同)。
- 步態異常 (R26.9) 屬於症狀碼，若已明確診斷出導致步態異常的潛在疾病 (如中風後遺症、帕金森氏症、骨關節炎)，應優先申報該疾病的 ICD-10 碼，並將 R26.9 作為次要診斷，以避免 0004A (治療與病情診斷不符)。
步態異常 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 主訴：右腳走路不穩已三個月，尤其在不平坦路面或轉彎時容易跌倒，需扶牆或他人協助。感覺右腳拖地，無法抬高。影響日常買菜與上下樓梯。 |
|---|---|
| O | 理學檢查：右側髖關節外展肌力 3/5，膝關節伸直肌力 4/5。右腳踝背屈肌力 2/5，足下垂。步態觀察顯示右腳呈垂足步態 (steppage gait)，右腳擺盪期需高抬膝蓋以避免足尖拖地，步基稍寬，平衡測試 (Romberg test) 陰性，Timed Up and Go Test 15 秒。 |
| A | 診斷：步態異常 (R26.9)。依據主訴右腳不穩、理學檢查發現右腳踝背屈肌力下降 (2/5) 導致垂足，以及步態觀察顯示高抬膝蓋的垂足步態，支持此診斷。 |
| P | 治療計畫： 1. 物理治療：每日一次，持續兩週。包含右腳踝背屈肌力訓練、平衡訓練、步態訓練 (如高步態訓練、足踝輔具使用指導)。 2. 藥物：Baclofen 10 mg tid po x 7 days (若有痙攣)。 3. 衛教：居家步態訓練、防跌衛教、建議使用單點拐杖輔助。 4. 回診：兩週後評估治療反應及調整計畫。 |
步態異常處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- 若步態異常伴隨下肢痙攣，可考慮口服 Baclofen 5-10 mg tid，依反應調整劑量，療程通常為數週。
- 若步態異常源於疼痛，可給予非類固醇消炎止痛藥 (NSAIDs)，如 Ibuprofen 400 mg tid 或 Naproxen 250-500 mg bid，短期使用 (7-14 天)，並評估腸胃道副作用。
- 步態異常的物理治療處置可參考 42019C 複雜治療 (包含步態訓練、平衡訓練、肌力強化)，或依治療項目與時間申報 43006C 中度治療 (如肌力訓練、關節活動度訓練)。
常見問題
步態異常 (R26.9) 如何與其他更具體的步態障礙診斷區別？
R26.9 屬於未明示的步態異常。若能明確診斷出潛在病因，應優先使用更具體的 ICD-10 碼，例如中風後偏癱步態 (I69.351)、帕金森氏症步態 (G20)、小腦性共濟失調步態 (G25.9)、或因關節炎引起的抗痛性步態 (Mxx.xx)。R26.9 適用於初步評估或病因尚未完全釐清時。
申報步態異常 (R26.9) 時，可搭配哪些復健處置代碼？
步態異常可搭配多種復健處置。常見的包括 42019C 複雜治療 (若包含多項治療且時間足夠)，或依治療項目與時間申報 43003C 簡單治療、43006C 中度治療。若有特定肌肉痙攣，可考慮 41005C 抗痙攣阻斷術。若需評估肌力，可申報 41002C 肌肉強度時間測定或 41006B 等速肌力檢查。
針對步態異常的病歷記錄，哪些要素最能降低核刪風險？
降低核刪風險的關鍵在於詳實記錄。病歷應包含：具體的步態觀察描述 (如步基、步幅、協調性、平衡感)、功能性評估量表分數 (如 Berg Balance Scale, TUG test)、治療目標、每次治療的具體內容與患者反應、以及治療計畫的調整。這些細節有助於證明治療的必要性與個別化，避免 0114A 或 0181A。
復健科健保申報完整資料
以下為復健科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：