外傷性腦損傷
Unspecified intracranial injury without loss of consciousness, initial encounter · 復健科（Physical Medicine & Rehabilitation）
ICD-10: S06.9X0A 復健科 神經肌肉疾病
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
代碼
S06.9X0A中文名稱
外傷性腦損傷
英文名稱
Unspecified intracranial injury without loss of consciousness, initial encounter
分類
神經肌肉疾病
外傷性腦損傷核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 S06.9X0A（外傷性腦損傷）時，常見注意事項：
- 外傷性腦損傷 (S06.9X0A) 的復健治療，病歷應詳實記錄患者功能性進步與治療目標，以支持持續復健的必要性，避免因缺乏具體病況紀錄而違反 0114A (缺乏個別就醫時之具體病況) 或 0181A (病歷資料缺乏具體內容)。
- 申報外傷性腦損傷後遺症的複雜治療 (如 42019C, 44015C, 42018C) 時，病歷應明確註記發病日期與積極復健期的功能性進步空間，以符合復健科審查注意事項 (十一) 的積極復健期原則，避免因治療內容與申報項目不符而違反 0222A。
- 針對外傷性腦損傷後可能出現的痙攣，若申報抗痙攣阻斷術 (41005C)，病歷需記錄受影響肌肉名稱、注射部位、劑量，並符合同一病患同一治療部位至多三個月申報一次的規定，以避免違反復健科審查注意事項 (五)。
- 外傷性腦損傷患者若有認知功能或平衡障礙，申報相關復健治療時，應記錄具體評估結果 (如 Berg Balance Scale, MMSE) 及治療前後的功能變化，以佐證治療的必要性，避免被認定為 0004A (治療與病情診斷不符)。
外傷性腦損傷 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 患者自述兩週前因跌倒頭部撞擊地面，當時無意識喪失，但此後持續感到輕微頭痛、間歇性眩暈、注意力不集中，且走路時平衡感較差，影響日常生活活動。 |
|---|---|
| O | 神經學檢查：意識清楚，GCS 15 (E4V5M6)。顱神經功能正常。肢體肌力 5/5，感覺正常。協調性檢查：指鼻試驗輕微不準確。平衡測試：Romberg 氏試驗閉眼時搖晃明顯。認知功能篩檢 (MMSE)：27/30，主要在注意力與短期記憶部分有輕微減退。無明顯局灶性神經學缺損。 |
| A | 外傷性腦損傷 (S06.9X0A)，無意識喪失，初次就診。診斷依據為明確的頭部外傷史、無意識喪失，以及理學檢查顯示輕度平衡功能障礙、輕度協調問題與輕度認知功能受損，但無明顯局灶性神經學缺損。 |
| P | 1. 藥物治療：Acetaminophen 500mg，需要時每 4-6 小時服用一顆，緩解頭痛。Betahistine 8mg，每日三次，每次一顆，改善眩暈。2. 復健治療：安排物理治療 (平衡訓練、步態訓練) 及職能治療 (認知復健、注意力訓練)，每週三次，共六次療程。3. 衛教：告知患者避免劇烈活動，確保充足休息，並觀察有無劇烈頭痛、意識改變、肢體無力等惡化症狀。4. 回診：兩週後回診評估復健成效與症狀變化。 |
外傷性腦損傷處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- 針對外傷性腦損傷後常見的頭痛症狀，可參考使用 Acetaminophen 500mg，於需要時每 4-6 小時服用一顆，每日最高劑量 4000mg，療程視症狀持續數日至數週。
- 若患者出現眩暈或平衡感不佳，可參考使用 Betahistine 8mg，每日三次，每次一顆，療程可持續 2-4 週，以改善內耳循環及前庭功能。
- 對於外傷性腦損傷後可能發展的肢體痙攣或肌肉張力過高，可參考使用 Tizanidine 2mg，每日兩次至三次，每次一顆，劑量可依反應調整，並注意嗜睡副作用。
常見問題
外傷性腦損傷 (S06.9X0A) 如何與其他頭部外傷 (如 S00.x 表淺頭部外傷) 進行鑑別？
S06.9X0A 指的是無意識喪失的未明示顱內損傷，其鑑別重點在於是否有顱內病變的臨床證據 (如持續性頭痛、輕微認知功能障礙、平衡問題)，但影像學可能無明顯異常。S00.x 則主要指頭皮挫傷、撕裂傷等表淺損傷，通常無顱內損傷的臨床表徵。病歷記錄需明確指出神經學檢查結果，以支持顱內損傷的診斷。
申報外傷性腦損傷 (S06.9X0A) 的復健治療時，哪些處置代碼可參考搭配使用？
針對外傷性腦損傷患者的功能性障礙，可參考搭配 42019C (複雜治療) 進行多面向復健，或 44015C (中度-複雜治療) 若包含多項物理治療項目。若有特定痙攣問題，可考慮 41005C (抗痙攣阻斷術)。此外，基礎的 43003C (簡單治療) 或 43006C (中度治療) 亦可依患者狀況申報，但需注意復健科審查注意事項 (十一) 對於複雜治療的積極復健期要求。
外傷性腦損傷 (S06.9X0A) 患者的復健治療多久未見改善，應考慮轉介或進階檢查？
若患者在接受 4-6 週的標準復健治療後，其頭痛、眩暈、平衡或輕度認知功能障礙等症狀仍無明顯改善，或甚至惡化，應考慮轉介至神經內科或神經外科進行進一步評估，可能需要重複影像學檢查 (如腦部 MRI) 以排除遲發性顱內病變，或轉介至認知神經科進行更詳細的認知功能評估。
復健科健保申報完整資料
以下為復健科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：