眼科健保申報參考

官方資料 衛生福利部中央健康保險署

九、西醫基層醫療費用審查注意事項-眼科 (一)在門診即可診治的疾病不宜住院，如單眼眼瞼簡單之手術(有合併症之 倒睫、老年性眼瞼下垂…)，翼狀贅肉之去除，雷射之處置。 (二)複雜性翼狀贅肉須具有左列任一項符合條件：請照相備查。 1.復發性(以前曾接受過切除手術者)。 2.翼狀贅肉侵至角膜5mm 者。(應有同側半邊臉部及眼球之照片各一 張以資備查。) 3.已產生眼球粘連者，包括眼瞼與角膜粘連者或嚴重結膜與鞏膜粘連 者。 4.非複雜性者應在門診施行手術，惟兩眼同時施行手術或僅單眼有視 力者，可住院診療。 5.單眼翼狀贅肉，但鼻側及顳側同時存在者(應有同側半邊臉部及眼 球之照片各一張以資備查)。(99/7/1) 6.翼狀贅肉侵犯單眼角膜雙側且需同時手術者。(100/1/1) (三)檢驗方面： 1.以病例為主，宜有選擇性，不宜做不必要的檢查，如一位無任何病 史的患者，作白內障手術，避免做電解值，膽固醇等檢查。 2.胸部Ｘ光請勿列為常規檢查，除非有胸部疾病之過去病史者，或最 近一年內未照Ｘ光之患者，以減少病人曝露在放射線之環境中。 (四)白內障手術：(114/12/1，條文重新歸類) ■手術前 1.眼檢查作前葉檢查申報細隙燈顯微鏡檢查(23401C)項，眼壓、眼底 及 DBR 【 含 超 音 波 檢 查 (A 掃 瞄 )(23503C) 項 及 角 膜 曲 度 測 定 (23001C)項】。 2.手術以86008C 項，不宜再加86009C 或86010A 項。 3.無水晶體症再裝人工水晶體以86012C 項。 86012C 項為更換人工水晶體適用。 86013C 項為脫位再固定或調整時用。 4.白內障大多非緊急手術，不宜於第一次門診當天即施行手術；如為 需事前審查者，請檢附病歷紀錄及術前白內障照相紀錄，外傷性 或伴有併發症白內障除外，六歲以下免附照片。 5.除特殊情況外(如需全身麻醉之兒童雙眼先天性白內障、失智者或 雙眼外傷性白內障)，不得一次同時施行兩眼白內障手術且兩眼手 術宜間隔一週(含)以上，但事前審查仍可兩眼同時送審且需遵循上 述原則。 6.施行白內障手術前應先驗光，驗光得以矯正者，應有矯正視力紀錄， 確實不能矯正視力者，應於病歷說明原因，未說明原因者，不予 給付。另外一般白內障手術後，如為降低散光之角膜縫線拆除則 以85205C 申報，應檢附前後驗光單或 K-reading 佐證。如因角膜縫 線鬆解突出以單純角膜異物除去術53010C 申報。 7.白內障手術事前審查包括全民健康保險醫療服務給付項目及支付標 準 項 目 編 號 86006C 、 86007C 、 86008C 、 86011C 、 86012C 、 86013C 等項目。(中央健康保險局九十年二月二十七日健保審字第 九○○○六一二七號函) 8.眼用染劑（白內障手術用）事前審查之檢附照片，應能清楚顯示整 個水晶體皮質均為白色之表徵；若角膜混濁或瞳孔無法散大，以 致外眼照片無法清楚顯示整個水晶體皮質均為白色者，事前審查 必須符合下列條件： (1)矯正視力0.01以下或分辨指數30公分以內。 (2)需檢附雙維超音波檢查圖像，初步評估眼後葉狀態。 (3)檢附角膜混濁或瞳孔無法放大的原因及佐證資料(含聚焦在角膜或 瞳孔的外眼照片)。 (4)檢附之外眼照片必須顯示水晶體前皮質均為白色。 9.術前診療病歷記載，宜包含如病史、相關疾病及用藥，專業理學檢 查包含視力、眼壓、眼前節部(角膜、虹膜、水晶體)，眼後節部 (視網膜、神經)、眼球角膜曲率、眼軸長度及水晶體度數相關檢查。 (114/12/1) ■手術中 1.收縮瞳孔之成分製劑如 carbamycholine 及 acetylcholine chloride 1% 已包含於手術之一般材料費用內，不另計費。 2.白內障手術紀錄應有植入人工水晶體之標籤。 3.同時執行「水晶體囊內(外)摘除術」及「眼坦部玻璃體切除術」， 應依保險人規定辦理，即按國際疾病分類臨床修正碼之編碼原則， 若「水晶體囊內(外)摘除術」為主手術，應適用論病例計酬相關 規定申報；若「眼坦部玻璃體切除術」為主手術，則可沿用原有 之申報方式，並適用全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 手術通則之規定：「一主刀，一副刀」之方式申報。(中央健康保 險局九十年二月二十七日健保審字第九○○○六一二七號函)。 ■手術後 1.用藥力求簡單：預防感染可給予抗生素，但以外用抗生素眼藥為主。 2.口服止痛消炎、消腫藥：正常順利的手術助益不大，可以不用，若 需要以三日內為原則。 3.手術換藥：每天壹次即可。至多可申報術後換藥兩次，申報術後換 藥日期不宜超過2個星期。 (五)視網膜剝離： 1.一般住院治療以壹週為宜。(但可視病況的複雜性來調整)。 2.用藥宜精簡。 3.檢查非其他病因(如糖尿病等)，重點檢查即可。 4.眼檢查： (1)B-SCAN(23504C)：除非有玻璃體混濁等特殊情況，應於申報 費用明細中註明理由，否則不應將超音波檢查列為例行檢查。 但有發現者除外(如 CHOROIDAL DETACHMENT)，牽引性或 滲出性視網膜剝離可申報 B-SCAN。(106/8/1) (2)網膜裂孔定位(23809C)：限於手術前實行。若有破洞或視網膜 剝離但沒有手術或雷射，只可申報間接眼底檢查(23702C)或裂 隙燈眼接觸鏡檢查(23405C)，兩項擇一項申報。(106/8/1) 5.間接式眼底鏡檢查(23702C)申報須附圖及病況描述；視網膜雷射治 療(PRP)者原則上，已包括23702C(除初診可申報外，複診者應內 含)。 6.眼底病變(包括 FAG 螢光眼底攝影術 Fluorescein Angioraphy)依病情 需要，彩色眼底攝影，若為局部性病變一眼以不超過四張為原則； 如為廣泛性病變一眼以不超過八張為原則。(中央健康保險局九十 年二月二十七日健保審字第九○○○六一二七號函) 7.手術： (1)高複雜性：有嚴重視網膜增殖病變作網膜切開，網膜上或下膜 分離術時，以86207B 項＋1/2 85608B 項給付(須附術前網膜剝離 照片及手術記錄備查)。 (2)複雜性：網膜剝離併玻璃體出血，視網膜局部皺縮或巨形裂孔 以85608B＋1/2 86206C 項給付(須有術前網膜剝離照片及手術紀 錄備查)。(110/6/1) (3)一般性：85608B(須有手術前網膜剝離情況圖及手術記錄單備 查)。 (4)簡單的以86404B 項為依據。 (5)單純引流：86403B 項。 (六)玻璃體切除：(110/6/1) (112/4/1) 1.眼坦部玻璃體切除術－簡單(86206C)、微創玻璃體切除術－簡單 (86414B)： (1)符合下列情況:視網膜剝離、玻璃體混濁、玻璃體出血、玻璃體 牽扯等玻璃體黃斑部病變。(110/6/1) (112/4/1) (2)應附詳細的病歷、手術紀錄單、及手術前、後眼底視網膜照片， 提供清晰可辨識之微細超音波檢查 OCT(23506C)或超音波檢查 B-scan(23504C)報告。 2.眼坦部玻璃體切除術－複雜(86207B)、微創玻璃體切除術－複雜 (86415B)： (1)作玻璃體切除，再加網膜切開、網膜上或下膜分離術時才給付， 需有手術紀錄單備查。 (2)應附詳細的病歷、手術紀錄單、及手術前、後眼底視網膜照片， 提供清晰可辨識之微細超音波檢查 OCT(23506C)或超音波檢查 B-scan(23504C)報告。 3.移位晶體摘除合併玻璃體切除術(86209C): (1)符合下列情況：水晶體或人工水晶體移位、脫落(含先天或後天)。 (2)應附詳細的病歴、手術紀錄單、提供清晰可辨識之眼睛前半部 Slit lamp 照相或眼底視網膜照片或超音波檢查 B-scan(23504C) 報告。 4.微創玻璃體黃斑部手術(86412B) (1)符合下列情況之一： 甲、網膜黃斑部上膜且視力小於0.5；若視力大於0.5 ，但因為患 眼影像扭曲，造成雙眼融像困難者。 乙、黃斑部裂孔。 丙、玻璃體黃斑部牽扯。 (2)應附詳細的病歷(含雙眼最佳矯正視力及病人主訴)、手術紀錄單、 及手術前、後眼底視網膜照片，清晰可辨識之微細超音波檢查 OCT(23506C)。 (七)角膜移植： 1.手術給付以穿透性角膜移植術(85213B)項給付(包含虹膜分離或整 型)，若再加白內障手術為穿透性角膜移植術(85213B)項＋1/2 水晶 體囊內(外)摘除術及人工水晶體置入術(86008C)項。 2.角膜移植術使用之材料角膜保存液費用，已包含於該項手術之手術 材料費中，各特約醫院不得再以特殊材料另行申報費用。 (八) 1.內外斜視：凡斜視矯正手術作三條肌肉或以上者，須有包含兩眼在 內之術前照片以資備查。(101/2/1) 2.斜視檢查申報【立體官能檢查(23201C)、四燈融像檢查(23202C)、 三 稜 鏡 檢 查(23203C)、 立 體 感 視 覺 檢 查(23204C)、 複 相 檢 查 (23205C)、眼肌協調檢查(23206C)、斜視鏡檢查(23207C)、斜視檢 查(23208C)】，每一項檢查應為病情所需且須有檢查結果之紀錄。 (九)雷射治療(60001C 至60016C)： 1.60003C 項＋60004C 項 X2(糖尿病網膜症)，即指糖尿病網膜症患者 如須施行全網膜雷射術，其同一療程於情況需要時，得列報一次 60003C 項及二次60004C 項費用。病歷應記載該眼為第幾次雷射。 (103/6/1) 2.60005C 項＋60006C 項，即指同一療程於情況需要時，得列報一次 60005C 項及一次60006C 項費用。 3.60007C 項＋60008C 項 X1，即指青光眼患者如須施行小樑雷射術時， 其同一療程於情況需要時，得列報一次60007C 項及一次60008C 項 費用。(101/2/1) 4.60011C 項＋60012C 項。YAG 原則上限申報60011C 項一次。 5.刪除 (104/1/1) 6.同一療程或同一病灶係指該處置須分多日或多次來完成者。 7.申 報 【 黃 斑 部 雷 射 術 － 初 診(60001C)、 黃 斑 部 雷 射 術 － 複 診 (60002C)、全網膜雷射術－初診(60003C)、全網膜雷射術－複診 (60004C)、週邊(局部)網膜雷射術–初診(60005C)、週邊(局部)網膜 雷射術－複診(60006C)】需附術前與處置之完整病歷紀錄。 8.虹膜穿孔需有隅角鏡檢查紀錄以為審查依據。 9.申報 YAG capsulotomy 不可再申報 slit lamp 及散瞳檢查，病歷術前 需記錄矯正視力、同時需有眼底檢查記錄、施術情形；術後有追 蹤時，檢附術後之矯正視力；不可在白內障術後一個月內施行。 同一眼同一院所只能申報一次 60013C(初診)。如果日後再復發申 報 YAG-CAPU(60014C) (複診)，應附照片佐證。(104/1/1)(106/1/1) 原則：與第一次間隔超過一年且以一次為限。但病況嚴重需分數次 雷射者，須於病歷上記載理由，並檢附照片佐證，且申報次數以 三次為上限，於同一醫療院所接受雷射治療，除照片外，需再檢 附前2次雷射能量及發數，以茲佐證。於不同醫療院所接受再次雷 射手術治療，只需檢附照片佐證。(106/1/1) 10. Argon 雷射(60003C、60005C)：(106/8/1) (1)初診即可申報之病狀 A. Retinal tear (hole) +/- Local RD, lattice degeneration with vitreous traction。 B. PDR ĉ partial VH or pre-retinal hemorrhage。 C. NVI or NVG due to retinal conditions。 D.偏遠且就醫不便或身體狀況不良之患者(抽審時提出說明)。 (2)以上狀況若有必要，可同時申報兩眼，並於病歷說明原因。 (十)刪除(103/8/1) (十一)細隙燈檢查須附上圖形或以文字詳述病情，不可只寫病名即申報， 其適應症範圍：(106/1/1) 1.角結膜疾病(一般結膜炎除外)。 2.眼部異物。 3.虹膜炎。 4.水晶體疾病(中央健康保險局九十年二月二十七日健保審字第九 ○○○六一二七號函)。 5.青光眼。 6.玻璃體疾病。 (十二) 刪除(114/7/1) (十三)「瞳孔散大23803C」之申報原則： 1.間接式眼底鏡檢查(23702C)已包括散瞳費用在內，不另給付；直 接眼底檢查(23501C)於情況需要散瞳時，得另行申報散瞳費。 執行23702C 間接眼底鏡檢查(內含23803C 瞳孔放大)：(106/8/1) (1) 需附圖或以文字詳述其眼底所見。 (2) 需審查是否符合下列任一病狀： A. 角膜、水晶體及玻璃體有混濁使眼底不易觀察時。 B. 視網膜病變(週邊變性)。 C. 飛蚊症患者(初診或症狀有變化)：若合併高度近視或有 周邊視網膜變性症病史等。 D. 高血壓糖尿病患者、糖尿病患者初診或接受內科轉診單 (病歷附轉診單)時；以後每 6 個月複診以 1 次為限，但已 有網膜病變者不在此限。 E. 高度近視(＞600 度)患者非以配鏡目的之相關檢查定期追 蹤時，以一年 1 次為限，但已有網膜病變者不在此限。 F. Uveitis。 G. 黃斑部病變如初診或症狀有變化時可申報，但須病歷畫 圖或以文字詳述記錄，正常亦需記錄。但追蹤期間如穩 定則以 23501C 申報。 2.白內障手術前因病情需要散瞳，得申報散瞳費乙次。 3.白內障手術後門診例行之散瞳檢查，不另給付。 4.住院期間每日例行之散瞳檢查，不另給付。 (十四)視覺機能訓練(53024C)以每週申報一次為原則，(該週不論做幾次訓 練，僅限申報一次)，每個月應附上視力矯正紀錄，並以9歲以下才 可申報為原則。(97/5/1) (十五)初次驗光出現散光≧2.0D，為幫助診斷及治療，如有做角膜曲度檢 查可以申報角膜曲度測定﹙23001C﹚，但爾後追蹤除另有變化不可再 申報。(97/5/1) (十六)1.刪除(114/7/1) 2.住院手術之換藥以住院日數為準。(97/5/1) (十七)眼科抽審到之案件需附病歷首頁及支持該治療前後相關之病歷影本 資料，非僅當次就診之病歷影本。(若附影像，請以清晰影像檢 附。)(97/5/1)(99/7/1) (十八)氣壓式眼壓測定(23305C)，應明定為疾病之診斷，及相關疾病追蹤 檢查，若僅為例行篩檢，應包含於一般診察費用，申報時須有電腦 印表紙；但如院所以電子病歷送審者，依主管機關公告之「醫療機 構電子病歷製作及管理辦法」規定辦理；數據不穩定或不可靠時， 最好再以其他方式來測量確定眼壓並記錄及申報。(97/5/1)(99/7/1) (110/6/1) (十九)角膜切開術(85201C)：1.病理造成的散光，屬於屈光手術，如近視眼 或高度散光不給付。2.因各項眼內手術後造成高度散光，致兩眼不 平衡時，可以申報角膜切開術。 (二十) 刪除(114/7/1) (二十一)病歷記載應有病人之主訴、檢查所見之敘述或圖示(得照相或文字 敘述)、診斷及處置或治療，病歷紀錄不完整者，應不予給付。 (中央健康保險局九十年二月二十七日健保審字第九○○○六一二 七號函)(99/7/1)(106/1/1) (二十二)刪除 (104/1/1) (二十三)病程穩定且已控制眼壓之青光眼病人，眼壓及細隙燈檢查一個月 支付乙次為原則。(中央健康保險局九十年二月二十七日健保審字 第九○○○六一二七號函)(106/12/1) (二十四)刪除(99/7/1) (二十五)角膜縫線鬆解突出以單純角膜異物除去術53010C 申報，為降低散 光之角膜縫線拆除則以85205C 申報，應檢附前後驗光單或 Kreading 佐證。(97/5/1) (二十六)眼瞼下垂手術(87004C、87005C、87017C)，應檢附上半臉(含前額) 兩眼正(平)視前方之術前照片以資備查。(100/1/1) (二十七)隅角鏡檢查：(104/1/1) (106/1/1) 1.23402C 前房隅角在何時可以申報：(104/1/1) (1)前房閉鎖性青光眼或前房狹窄易引致急性青光眼者。(104/1/1) (2) 前 房 隅 角 有 異 常 者 如 Congenital glaucoma ， uveitis-induced glaucoma ， Posnner-Schlossmann syndrome ， Angle recession glaucoma 及其他特異性青光眼。(104/1/1) (3)青光眼及高眼壓患者。(104/1/1) (4)前房出血者及虹彩異常者，若前房出血嚴重致隅角及虹彩無法 清晰辦識者，不得申報。(106/1/1) 2.小樑手術、虹彩手術或雷射前後各可申報一次，狀況穩定者一般 追蹤一年內不可再申報；狀況不穩定者除外，但病歷上需詳細記 載。(104/1/1)(106/1/1) (二十八)OCT 審查原則：(104/1/1) 1.診斷：針對黃斑部疾病及青光眼而有異常發現者。(104/1/1) 2.追蹤：黃斑部疾病之追蹤每兩月申報一次為宜，但有急性變化者 不在此限。黃斑部疾病及青光眼穩定案例之追蹤，每半年 申報一次為原則。(104/1/1) 3.同一病程者，抽審時需檢附當次及上次病歷影本資料及檢查記錄。 初次檢查或新病診斷者，不在此限。(106/12/1) (二十九)鼻淚管相關：(104/1/1) 1.53006C 淚管沖洗，若有持續性流淚症狀且於病歷記歷，為確定診 斷可以申報，不必一定要有 positive finding，但須清楚記錄沖洗結 果，此外淚囊沖洗若需重覆申報，僅限有慢性淚囊炎病患，且申 報不得過於頻繁，一個月限報一次。Probing 53018C 原則亦同。 (106/2/1) DCR 及 CDCR 術後之淚道沖洗，亦適用淚囊沖洗申報，一個月限 報一次。(104/1/1) 2.53028C 淚孔擴張：應用於 Punctum occlusion 病患，不應與53006C 淚囊沖洗一同申報。(104/1/1) 3.若 同 時 做 淚 管 的 沖 洗 (53006C)及 探 測 (53018C)僅 得 擇 一 申 報 。 (104/1/1) 4.CIS tube insertion (53019C)有淚管狹窄時可施行，可作兩眼處置。 (106/1/1) (三十)Uveitis 病人可報眼壓及眼底檢查，一次療程以申報眼壓及眼底檢 查各一次為原則。 (104/1/1) (三十一)不等視檢查(23801C)審查原則： 第1次檢查出現兩眼度數相差2.5D 以上(指 MRSE 差2.5D 以上) 可支付，但爾後追蹤除另有變化不可再支付。(106/12/1) (三十二)虹膜成形術：固定戳穿(顯微鏡下手術)(85818C)審查原則： (111/5/2) 1. 符合下列情況：虹膜外傷破損、虹膜變形、虹膜移位、虹膜缺損。 2. 應附詳細的病歴紀錄、手術紀錄單及手術前照片，術後有追蹤時， 需檢附術後照片為原則。 (三十三)光線凝固治療－簡單(86407C)：應附詳細的病歴紀錄及手術 前、後照片；若照片取得困難，須提供明確圖示記載。 (111/5/2)

官方資料 共 165 碼

代碼	嚴重度	分類	不予支付理由
0001A	嚴重	診療品質	診療品質不符專業認定，理由____
0004A	嚴重	診療品質	治療與病情診斷不符
0005A	警告	診療品質	非必要之門診/連續就診
0006A	嚴重	診療品質	非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必需。
0009A	嚴重	診療品質	依據病歷紀錄，病患已實施該器官/組織切除，該部分無再進行治療及處方之可能/必要
0010A	嚴重	診療品質	採用之療法（診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材）不符醫療常規/不符正規療程計畫
0011A	嚴重	診療品質	一般（簡表）案件用藥影響病人安全之處方
0012A	警告	診療品質	非必要之住院，但其相關診療、檢驗／檢查、用藥等全部或部分仍屬必需
0103A	警告	病歷紀錄	所附病歷（含影像、會診紀錄等）/報告錯誤，或所附資料錯誤/不符（非本個案或基本資料、性別、日期/期限等錯誤）
0105A	警告	病歷紀錄	檢查報告或治療紀錄無執行者（醫師/醫檢師/治療師）簽章
0106A	警告	病歷紀錄	無病歷醫囑/手術記錄/病程紀錄或無醫師簽名或蓋章，該部分費用/住院/診察費用應予核扣
0108A	警告	病歷紀錄	申報醫令項目/數量，與病歷紀錄不符
0113A	嚴重	病歷紀錄	不同病人但所附病歷資料均雷同，缺乏個別病人之具體治療內容，無法支持其診斷與治療內容
0114A	嚴重	病歷紀錄	此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性
0115A	警告	病歷紀錄	所附病歷資料(含影像)字跡潦草/模糊/凌亂，無法辨識或判讀
0117A	警告	病歷紀錄	送審病歷未提供符合開立藥物標準或治療、處置方式或適應症之原始佐證資訊或有醫檢師簽章之正式報告。
0120A	警告	病歷紀錄	病歷紀錄內容前後不一
0121A	警告	病歷紀錄	手術紀錄過於潦草簡單/無開刀finding//手術過程無詳細紀錄
0122A	警告	病歷紀錄	「精神科藥物治療特別處理費」未依規定於病歷中載明不合作之情形
0123A	警告	病歷紀錄	申報項目與病歷/手術紀錄不符，改按＿＿＿＿＿＿＿給付
0124A	嚴重	病歷紀錄	有剪貼、遮掩或修改，致無法確認其內容之正確或真實性（修改要劃線或蓋章）
0181A	警告	病歷紀錄	病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要
0182A	警告	病歷紀錄	僅附電腦處方箋，無法支持其診斷與治療之必要
0191A	警告	病歷紀錄	未附病歷（含影像、會診紀錄等），或所附病歷資料不齊(含病理報告)
0192A	警告	病歷紀錄	未依規定附期限內之相關病歷資料（含檢查／檢驗報告／紀錄／照片／會診紀錄等）
0193A	警告	病歷紀錄	未依規定附手術前後檢查／檢驗之報告／紀錄／照片，或相關手術／麻醉前評估／麻醉／麻醉恢復紀錄
0203A	警告	基本診療	不符急診或暫留支付規定/急診經適當處置治療後已無急診暫留之必要
0207A	警告	基本診療	不符該類病房（加護病房/燒傷中心/隔離病房/新生兒中重度病房）適應症規定
0208A	警告	基本診療	依病況應可轉入一般病房：重症病床住院日數過長，改按一般病床支付
0209A	警告	基本診療	依病況應可轉入慢性病房，急性病床住院日數過長，改按慢性病床支付(限精神科急性病房改慢性病房使用)
0210A	警告	基本診療	住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤
0211A	警告	基本診療	屬於內含於病房費/住院治療項目內，不得另行申報
0212A	警告	基本診療	不符精神科院外治療支付規定
0213A	警告	基本診療	會診次數超過規定
0214A	警告	基本診療	會診專科別不符規定/西醫住院不得會診中醫
0215A	警告	基本診療	依病況記載，無/未達會診之必要
0217A	警告	基本診療	屬同療程之（門、急、住診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材），不應重複申報
0218A	警告	基本診療	應優先施以保守療法即可/尚未達到或無執行本項（診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材）之必要/不適當
0221A	警告	基本診療	不符管灌飲食適應症規定
0222A	警告	基本診療	治療內容與申報項目或其規定不符
0223A	警告	基本診療	依據病歷記載病況，不符試辦計劃收案條件/追蹤管理照護條件/年度評估
0224A	警告	基本診療	藥事服務費及全日護病比加成因住院日數／藥費／檢查不予支付，併同不予支付
0301A	嚴重	藥品特材	慢性病使用簡表，應整筆核減
0302A	警告	藥品特材	本材料費因手術/處置/檢查不予支付，併同不予支付
0303A	警告	藥品特材	屬於內含於檢查或處置之藥品/特材，不得另行申報
0304A	嚴重	藥品特材	限專科醫師使用之藥品/特材
0305A	嚴重	藥品特材	未經報備及核准，不得使用該藥品或特材
0306A	警告	藥品特材	已實施相關處置，依病況無再投予類似藥品/特材之必要
0308A	嚴重	藥品特材	適應症/種類/用量（劑量／天數等），不符主管機關核准規定/給付規定／醫療常規
0311A	嚴重	藥品特材	診斷為一般感冒（common cold）不應使用抗生素而使用者
0316A	警告	藥品特材	門診上呼吸道感染雖有細菌性感染之佐證，但使用抗生素之種類、劑量及使用天數不當
0317A	嚴重	藥品特材	依據診斷/病況，無使用該類藥品治療之必要
0318A	警告	藥品特材	不當使用抗生素作為預防性投藥
0319A	嚴重	藥品特材	未依臨床常規而逕用非第一線藥物
0320A	警告	藥品特材	不宜長期使用之藥物
0321A	警告	藥品特材	病患已可進食，亦無其他具體或適當理由需要再投予電解質或營養靜脈補充輸液之必要
0322A	警告	藥品特材	對病況無積極療效或非必要用之藥品，理由＿＿＿＿＿＿＿
0324A	嚴重	藥品特材	已投予同性質藥物/無醫學上之特殊理由，用藥種類重複/不需併用多種類之藥物
0328A	警告	藥品特材	如有必要使用抗生素，應採口服即可，無施予注射之必要
0329A	警告	藥品特材	可加入使用中之靜脈輸液一起灌注，無需再另施予注射之必要
0330A	警告	藥品特材	非必要之注射/使用針劑過多
0332A	警告	藥品特材	申報藥量（劑量/天數等）過多，不符醫療常規一般醫理或慣用通則
0333A	警告	藥品特材	使用藥量過少，不符醫療常規或有礙醫療品質
0338A	嚴重	藥品特材	用藥品項產生之交互作用不符臨床常規
0339A	警告	藥品特材	空針依針劑數量核減
0340A	警告	藥品特材	非慢性病範圍改核一般處方藥事服務費
0341A	嚴重	藥品特材	有一般醫療通則列舉之禁忌症，不適宜使用此項藥物/劑量
0342A	警告	藥品特材	臨床狀況已改善應依一般醫療通則予以減量或停藥
0344A	警告	藥品特材	跨院所已實施相關處置，依病況無再投予類似藥品／特材之必要
0345A	警告	藥品特材	跨院所同時已投予同性質藥物（）／用藥種類重複
0346A	警告	藥品特材	跨院所用藥品項產生之交互作用不符臨床常規
0348A	警告	藥品特材	抗生素未依敏感試驗結果變更適當藥品
0349A	嚴重	藥品特材	無細菌性感染之佐證，無使用抗生素之必要性
0350A	嚴重	藥品特材	用藥種類/用藥份量/治療材料之使用，與病情不符
0351A	嚴重	藥品特材	不符藥物許可證及仿單規定。
0401A	嚴重	手術麻醉處置血液使用	手術切取標本未送病理檢查，手術相關費用併同核刪
0402A	警告	手術麻醉處置血液使用	本麻醉費因手術不予給付，併同不予支付
0404A	警告	手術麻醉處置血液使用	基層院所非急救不可申報本項治療/處置
0406A	警告	手術麻醉處置血液使用	手術前未施予適當檢查、評估及藥物治療/未確立診斷，由病歷紀錄缺乏
0407A	警告	手術麻醉處置血液使用	施行前一項手術/處置後，應先予觀察/未經適當觀察期，無實施第二次手術/處置之必要
0408A	警告	手術麻醉處置血液使用	未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項治療/處置，不符一般醫療常理//程序，且病歷未記載具體或特殊之理由
0410A	警告	手術麻醉處置血液使用	與病情無關之治療/處置（含研究、預防或健康檢查）
0411A	警告	手術麻醉處置血液使用	短期內實施相同或類似之處置，不合理/有重複申報之嫌
0412A	警告	手術麻醉處置血液使用	同一部位手術重複
0413A	警告	手術麻醉處置血液使用	同一部位治療重複
0414A	警告	手術麻醉處置血液使用	本次手術應與前次手術併行
0415A	警告	手術麻醉處置血液使用	手術/麻醉/處置/血液使用申報項目/數量/時間不符醫療常規/給付規定
0416A	警告	手術麻醉處置血液使用	非兒童加成手術項目
0417A	警告	手術麻醉處置血液使用	非急診加成手術項目
0418A	警告	手術麻醉處置血液使用	由病歷紀錄之病況，缺乏手術急診加成之具體理由
0421A	警告	手術麻醉處置血液使用	因第一次手術所引起併發症之手術，依其所定支付點數之一半計算之，
0422A	警告	手術麻醉處置血液使用	屬於為達手術最終目的的過程中附帶之手術/處置，不得視為副手術或另行另報
0424A	警告	手術麻醉處置血液使用	屬同一目的之二種麻醉，應按主麻醉計算，本項不另計算
0425A	警告	手術麻醉處置血液使用	屬於手術或麻醉內含項目，不得另行申報
0426A	警告	手術麻醉處置血液使用	已包含於手術費之麻醉費用，不得另行申報
0427A	警告	手術麻醉處置血液使用	應按主處置所定點數計算，本項不另計算
0428A	警告	手術麻醉處置血液使用	屬於治療/處置內含項目，不得另行申報
0429A	警告	手術麻醉處置血液使用	未依支付標準規定完成該項次所含治療/處置項目，應予核刪
0430A	警告	手術麻醉處置血液使用	不符醫療常規使用血液代用品
0431A	嚴重	手術麻醉處置血液使用	非必要之主手術或處置
0432A	嚴重	手術麻醉處置血液使用	主手術或處置之醫療品質不符專業認定
0434A	警告	手術麻醉處置血液使用	不予支付手術項目之急診加成併同不予支付麻醉項目之急診加成
0435A	警告	手術麻醉處置血液使用	應以同一手術野或同一病巢內，施行同類或兩側性手術之多項手術計算
0436A	警告	手術麻醉處置血液使用	應以同一手術野或同一病巢內，施行多項不同類手術計算
0503A	警告	檢查檢驗	與病情無關之非必要檢查或檢驗
0505A	警告	檢查檢驗	未進行詳細理學檢查、問診、評估，逕予進行該項檢查/檢驗，不符一般醫療常理/程序，且病歷未記載具體特殊理由
0507A	警告	檢查檢驗	不需於急診實施之檢查/檢驗（結果非立即達成而影響治療）
0508A	警告	檢查檢驗	未經醫療常規檢查/檢驗，遽以實施高科技檢查，且病歷上欠缺合理理由說明
0509A	警告	檢查檢驗	檢查檢驗不符醫療常規/過於頻繁/套裝檢查，無例行性執行之必要
0510A	警告	檢查檢驗	依據之前的檢查/檢驗，已足以進行診斷/已達追蹤病況之目的，不需要再施行本項檢查/檢驗
0512A	警告	檢查檢驗	細菌檢查陰性，無實施抗生素敏感試驗之必要
0513A	警告	檢查檢驗	申報項目重複（重複：
0514A	警告	檢查檢驗	同一次檢查不應分部位/器官重複申請（如CT、MRI、超音波等）
0515A	警告	檢查檢驗	非兒童加成檢查/檢驗項目
0516A	警告	檢查檢驗	非急診加成檢查/檢驗項目
0517A	警告	檢查檢驗	基層院所非急救不可申報本項檢查/檢驗
0518A	警告	檢查檢驗	依規定應打折支付
0519A	警告	檢查檢驗	應按主檢查/檢驗所定點數計算，本項不另計算
0520A	警告	檢查檢驗	併行或內含項目檢查/檢驗項目，本項不另計
0521A	警告	檢查檢驗	屬不得申報之血袋篩檢項目
0522A	警告	檢查檢驗	屬於血液或輸血技術費內含項，不得另行申報
0523A	警告	檢查檢驗	未依支付標準規定完成該項次所含檢查項目，應予核刪
0525A	警告	檢查檢驗	檢查/檢驗報告過於簡略，不符專業認定
0528A	警告	檢查檢驗	醫療院所電腦斷層掃描影像品質不符專業認定
0529A	警告	檢查檢驗	「不符合急診加成規定之檢查」(包含不符報加成之檢查項目/未於規定時間內完成之檢查項目)
0530A	警告	檢查檢驗	婦科細胞學檢查因子宮頸抹片取樣不予給付，併同不予支付
0531A	警告	檢查檢驗	不予支付放射線診療(如電腦斷層照影或血管照影)併同不予支付33090B(使用低滲透壓或非離子性含碘對比劑)
0532A	嚴重	檢查檢驗	申報項目實際未執行
0533A	警告	檢查檢驗	診療必要，惟申報項目與實際執行項目不符
0534A	嚴重	檢查檢驗	非診療必要，且申報項目與實際執行項目不符
0601A	嚴重	論病例計酬	不符論病例計酬案件適應症（含該疾病診斷不確實/錯誤）
0602A	警告	論病例計酬	論病例計酬項目不當移轉至他次門/住診施行，應不予支付，改納入論病例計酬案件內申報
0603A	警告	論病例計酬	屬論病例計酬案件，於規定日期內再入院/再門診重複同論病例計酬項目，應併入前案計算，本案不予支付
0604A	警告	論病例計酬	屬論病例計酬案件，於規定日期內再入院/再門診重複實施其他論病例計酬項目，應併案改核其他論病例計酬支付項目
0605A	警告	論病例計酬	必要執行項目/申報項目未執行或不符規定
0606A	警告	論病例計酬	論病例計酬案件不符出院條件
0607A	警告	論病例計酬	論病例計酬案件醫療品質不符專業認定
0701A	警告	復健精神居家預防保健	非醫師不得執行該項治療
0702A	警告	復健精神居家預防保健	依據病歷記載病況，不符收案條件規定/不符適應症
0703A	警告	復健精神居家預防保健	非積極性或非必要之復健治療/精神治療/社區復健/居家訪視
0705A	警告	復健精神居家預防保健	為同療效之治療，無論治療機轉相同與否，不應重複實施
0706A	警告	復健精神居家預防保健	同部位不應重複實施及申報
0707A	警告	復健精神居家預防保健	依據病歷記載，非特殊或複雜性病例，無重複評估之必要
0708A	警告	復健精神居家預防保健	非居家照護或精神疾病社區復健給付項目
0709A	警告	復健精神居家預防保健	屬於內含項目，不得另行申報
0710A	警告	復健精神居家預防保健	檢查項目不足，不符合支付標準預防保健之規定
0711A	警告	復健精神居家預防保健	申報之時間/項目/代碼/療程/次數與規定不符
0712A	警告	復健精神居家預防保健	復健治療未照規定之原則辦理
0713A	警告	復健精神居家預防保健	已逾黃金治療期，不需密集實施復健治療
0714A	警告	復健精神居家預防保健	屬非必要超次訪視費申報
0715A	警告	復健精神居家預防保健	居家訪視紀錄未記載訪視時間/未請患者或其家屬簽章
0716A	警告	復健精神居家預防保健	依據病歷記載，不符居家訪視資源耗用群/不符安寧居家訪視時間
0717A	警告	復健精神居家預防保健	依據病歷記載病況不足以支持急性後期整合照護與高強度復健費用，改
0791A	警告	復健精神居家預防保健	實際執行項目與專業認定不符:依據病歷紀錄判斷，原項目不給付，另予改核。
0792A	警告	復健精神居家預防保健	實際執行項目與申報項目不符:依據病歷紀錄判斷，原項目不給付，另予改核。
0801A	嚴重	其他不符支付或審查規定	不符審查注意事項一般原則第 條之規定，理由＿＿＿＿＿＿＿＿
0802A	嚴重	其他不符支付或審查規定	不符 科審查注意事項第＿＿＿＿條之規定，理由＿＿＿＿＿＿＿＿
0803A	嚴重	其他不符支付或審查規定	其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定，理由＿＿＿＿＿＿＿＿
0804A	警告	其他不符支付或審查規定	設備/個案未經報備/核准不得實施
0805A	警告	其他不符支付或審查規定	非規定醫院/專科醫師/專門治療小組，不得實施該項手術/治療/處置
0901A	嚴重	其他違反相關法令	應屬職業災害，請改以職災申報
0902A	嚴重	其他違反相關法令	係屬汽車交通事故，請改以汽車交通事故申報
0903A	嚴重	其他違反相關法令	病患家屬不應於本個案申報
0904A	嚴重	其他違反相關法令	非本保險給付範圍
0905A	嚴重	其他違反相關法令	此次就醫不適用重大傷病卡身分

官方資料 與眼科相關的指標

001-眼科門診局部處置申報率

門檻：30% ｜ 生效：114年1月1日 ｜ 西醫基層總額

001-眼科門診局部處置申報率 [最新公告實施起日114年1月1日(費用年月)；最初實施起日94年7月1日(費用年月)] ⚫ 001指標版本：實施起日114年1月1日(費用年月) --現行實施 指標名稱 實施目的 指標定義 001-眼科門診局部處置申報率 降低不當之醫療處置 分子－眼科門診申報細隙燈顯微鏡檢查（醫令代碼為23401C） 件數 分母－眼科門診申報件數 指標屬性 排除條件：本保險對象免自行負擔費用辦法第8條所列山地離島 地區且眼科門診申報件數小於等於100件之院所。 負向 分析單位 分析範圍 處理方式 依科別（眼科）按月分析 西醫基層總額部門 申報率超過30%者，超...

001-眼科門診局部處置申報率

門檻：30% ｜ 生效：114年1月1日 ｜ 醫院總額

001-眼科門診局部處置申報率 [最新公告實施起日114年1月1日(費用年月)；最初實施起日94年7月1日(費用年月)] ⚫ 001指標版本：實施起日114年1月1日(費用年月) --現行實施 指標名稱 實施目的 指標定義 001-眼科門診局部處置申報率 降低不當之醫療處置 分子－眼科門診申報細隙燈顯微鏡檢查（醫令代碼為23401C） 件數 分母－眼科門診申報件數 指標屬性 排除條件：本保險對象免自行負擔費用辦法第8條所列山地離島 地區且眼科門診申報件數小於等於100件之院所。 負向 分析單位 分析範圍 處理方式 依科別（眼科）按月分析 西醫基層總額部門 申報率超過30%者，超...

官方資料 共 39 筆處置代碼

處置（16 筆）

檢查（22 筆）

治療（1 筆）