黃斑部裂孔
Macular hole · 眼科（Ophthalmology）
ICD-10: H35.34 眼科 視網膜疾病
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
黃斑部裂孔核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 H35.34（黃斑部裂孔）時，常見注意事項：
- 黃斑部裂孔 (H35.34) 的診斷主要依據光學同調斷層掃描 (OCT) 影像。病歷應詳實記錄 OCT 影像所見之黃斑部裂孔大小、位置、邊緣狀況及視網膜層次變化，以支持診斷，避免 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 的核刪。
- 黃斑部裂孔患者若未立即手術，門診追蹤頻率應與病況穩定度及治療計畫相符。若短期內頻繁就診而無病況變化或積極治療介入，可能被視為 0005A (非必要之門診/連續就診)。病歷需記錄每次回診的視力、眼底檢查及 OCT 變化，以證明追蹤必要性。
- 申報 H35.34 黃斑部裂孔時，病歷應清楚區分與黃斑部假性裂孔 (macular pseudohole) 或黃斑部視網膜上膜 (epiretinal membrane, ERM) 合併黃斑水腫等疾病。OCT 影像的中心凹全層視網膜組織缺損是黃斑部裂孔的關鍵特徵，應明確記載，避免 0004A (治療與病情診斷不符) 的疑慮。
黃斑部裂孔 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 右眼視力模糊、看東西變形約三個月，中央視野有暗點，影響閱讀與辨識人臉。 |
|---|---|
| O | 視力：OD: 0.2 (矯正後), OS: 1.0。眼壓：OD: 15 mmHg, OS: 16 mmHg。裂隙燈檢查：眼前節正常。眼底檢查：OD: 黃斑部中心凹可見一圓形紅色缺損，周圍有淺層視網膜水腫。OS: 正常。OCT 檢查：OD: 中心凹處全層視網膜組織缺損，裂孔邊緣有囊樣水腫，視網膜色素上皮層完整。裂孔大小約 300 微米。Amsler grid 測試：OD: 中央變形、暗點。 |
| A | 黃斑部裂孔 (H35.34)，右眼。依據右眼最佳矯正視力下降、Amsler grid 變形及 OCT 顯示中心凹全層視網膜組織缺損。 |
| P | 1. 衛教：說明黃斑部裂孔病程及可能視力預後，告知手術為主要治療方式，並解釋術後恢復期及潛在風險。2. 安排轉介至醫學中心評估玻璃體切除術 (vitrectomy) 合併內界膜剝離及氣體填充。3. 藥物：若有合併輕微黃斑水腫或不適，可參考使用口服 Ibuprofen 400 mg，每日三次，飯後服用，療程約 7 天。4. 回診：一個月後追蹤視力及 OCT，評估裂孔變化及手術意願。 |
黃斑部裂孔處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- 口服非類固醇消炎止痛藥 (NSAIDs)：若黃斑部裂孔伴隨輕微黃斑水腫或不適，可參考使用 Ibuprofen 400 mg，每日三次，飯後服用，療程約 7-14 天。此藥物主要為症狀緩解，非裂孔本身治療。
- 人工淚液：Sodium hyaluronate 0.1% 眼藥水，每日 4-6 次，可長期使用，用於緩解眼部乾澀不適，提升患者舒適度。
常見問題
黃斑部裂孔與黃斑部假性裂孔 (macular pseudohole) 在診斷上如何區分？
黃斑部裂孔 (H35.34) 的關鍵特徵是光學同調斷層掃描 (OCT) 顯示中心凹處有全層視網膜組織的缺損，導致視網膜神經上皮層與視網膜色素上皮層之間失去連續性。黃斑部假性裂孔則表現為中心凹處視網膜內界膜 (ILM) 牽引造成的凹陷，但視網膜組織仍完整，並無全層缺損。視力檢查上，黃斑部裂孔通常導致更嚴重的視力下降及中央視野變形。
申報黃斑部裂孔 (H35.34) 時，門診可搭配哪些常見的檢查或處置代碼？
申報 H35.34 時，門診常搭配的檢查處置代碼包含：壓平式眼壓測定 (23302C) 或氣壓式眼壓測定 (23305C) 以評估眼壓，以及角膜曲度測定 (23001C) 作為術前評估的參考。若有進行其他眼底檢查，應依實際執行項目申報。
針對黃斑部裂孔的病歷記錄，哪些要素最能降低健保核刪風險？
降低核刪風險的病歷記錄要素包含：詳細的主訴 (如視力下降程度、變形視物、發病時間)、客觀的視力檢查結果 (最佳矯正視力)、完整的眼底檢查描述 (黃斑部裂孔的位置、大小、邊緣狀況)、光學同調斷層掃描 (OCT) 影像的具體判讀結果 (裂孔分期、有無玻璃體牽引、囊樣水腫等)，以及明確的診斷依據。治療計畫應詳述觀察、藥物使用理由或手術轉介的考量，並記錄每次回診的病況變化與治療反應，以支持醫療處置的必要性。
眼科健保申報完整資料
以下為眼科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：