眼外傷

申報 S05.9（眼外傷）時，常見注意事項：

• S05.9 眼外傷為未明示診斷，病歷應詳實記載外傷機轉、受傷部位、嚴重程度及具體眼部損傷（如結膜充血、角膜擦傷、前房積血等），以支持診斷的合理性，避免 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 核刪。
• 眼外傷患者若需連續就診，病歷應明確記錄每次回診時的具體病況變化、治療反應及後續治療計畫，例如角膜上皮癒合進度、眼壓變化或感染控制情況，以避免 0005A (非必要之連續就診) 核刪。
• 處方抗生素眼藥水或類固醇眼藥水時，病歷應記錄感染風險、發炎程度或角膜上皮缺損狀況，並說明使用天數的理由，例如角膜擦傷合併感染風險使用抗生素，或前房發炎使用類固醇，以符合 0010A (採用之療法不符醫療常規) 審查。
• 申報角膜異物除去術 (53010C) 或結膜表面異物除去術 (53025C) 時，病歷需清楚記載異物種類、位置、大小及移除方式，並可輔以裂隙燈照片佐證，以支持處置的必要性，避免 0108A (申報醫令項目/數量與病歷紀錄不符)。

• 輕微角膜擦傷或結膜異物移除後，可處方廣效性抗生素眼藥水預防感染，例如 Levofloxacin 0.5% 或 Moxifloxacin 0.5%，每日四次，每次一滴，療程約 5-7 天。
• 若有眼部發炎或前房反應，可考慮短期使用低劑量類固醇眼藥水，例如 Fluorometholone 0.1%，每日二至四次，每次一滴，但需密切監測眼壓，並確認無角膜上皮缺損或病毒感染，療程依病情調整，通常不超過 7-14 天。
• 眼部疼痛或不適，可處方非類固醇消炎止痛眼藥水 (NSAIDs eye drops)，例如 Diclofenac 0.1% 或 Ketorolac 0.5%，每日二至四次，每次一滴，用於短期緩解症狀，療程約 3-5 天。

眼外傷 (S05.9) 如何與最相似的鑑別診斷區別？

S05.9 泛指未明示的眼外傷。鑑別診斷需區分具體損傷類型，例如角膜異物 (T15.0)、結膜異物 (T15.1)、角膜擦傷 (S05.0) 或眼球鈍挫傷 (S05.1)。病歷應詳述外傷機轉、理學檢查發現（如異物位置、角膜螢光染色結果、前房深度、瞳孔反應），以精確診斷並申報更具體的 ICD-10 代碼，而非一律使用 S05.9。

病歷記錄哪些要素最能降低眼外傷申報的核刪風險？

針對眼外傷，病歷記錄應包含詳細的外傷史（時間、地點、機轉、異物性質）、主訴症狀（疼痛、視力模糊、流淚、畏光）、完整的眼科理學檢查結果（視力、眼壓、裂隙燈檢查眼前節、眼底檢查），以及具體的陽性發現（如結膜充血程度、角膜損傷位置與大小、異物種類與深度、前房發炎細胞、瞳孔形狀與反應）。治療計畫應明確說明用藥種類、劑量、頻率、療程長度及回診安排，並記錄每次回診的病情變化與治療反應，以支持診斷與治療的必要性，避免 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 核刪。

眼外傷治療多久看不到改善需考慮轉介或進階檢查？

輕微眼外傷（如單純角膜擦傷或結膜異物移除後）若經 3-5 天標準治療後，症狀（疼痛、視力模糊）無明顯改善，或出現惡化跡象（如視力持續下降、眼壓升高、前房發炎加劇、角膜潰瘍擴大、眼球穿孔疑慮），應考慮轉介至醫學中心或進行進階檢查，例如眼部超音波、眼窩電腦斷層 (CT) 或磁振造影 (MRI)，以排除眼球內異物、視網膜剝離、眼窩骨折或眼球穿孔等嚴重併發症。