健保「借名申報」的三種典型與法律邊界 — 停約、追扣、業務登載不實、詐欺取財整理

「反正都是同一團隊、都是包裹給付，掛誰的名字有差嗎？」「量太大排不進來，先掛支援醫師的名字有什麼問題？」這類問題在忙碌的診間裡並不罕見。但從健保署稽核到訴願實務、再到司法實務來看，「借名申報」這件事在制度設計上，被同時放進了三個責任框架裡。

本文整理「借名申報」在健保支付標準、《全民健康保險法》與《刑法》相關條文中的位置，以及訴願實務對此類爭議的常見見解，協助醫療同業理解制度邊界。內容為公開條文與制度性整理，非申復策略指引、非法律意見，亦非審查結果之保證；個案處理仍應依最新法規與專業判斷。

重點摘要： 健保「借名申報」在制度設計上同時觸及行政、刑事、專業三條線。行政面依《全民健康保險法》第 81 條追扣費用並處罰鍰，並依《全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法》處以停止特約或終止特約；刑事面依現行裁判見解可能涉及《刑法》第 215、216、339 條之業務登載不實、行使偽造文書與詐欺取財；專業面則牽動《醫師法》第 28 條所定之未取得合法醫師資格擅自執行醫療業務之禁止規定。三類典型（醫師借名、藥師調劑量竄改、無照執業掛名）共通的合規底線是「申報名義人 = 實際執行者」。

一、什麼是「借名申報」？為什麼會出現？

「借名申報」在申報實務中，指的是書面申報所載之執行者（醫師或藥師）與實際執行醫療或調劑行為之人不一致的情形。表現形式多樣：可能是同院所另一位醫師掛名、可能是支援醫師掛名、也可能是實際執行者根本未取得合法資格。

這件事之所以在基層反覆出現，通常源自幾個結構性壓力：

• 申報上限：健保支付標準對部分項目設有醫師人均量或機構總量上限（例如白內障手術過往曾有事前審查門檻、藥事人員每人每日調劑件數的分級門檻等），超過部分依規定不予給付或降級給付。當實際執行量突破上限時，「將超出量登載於他人名下」在紀錄形式上就能「讓數字回到規則內」。
• 人力調度：門急診高峰、跨診支援、代班等實務情境，若院所端未在文件層面做好「執行者—申報者」對應紀錄，容易在申報系統中出現「登入帳號 = 掛名醫師 ≠ 實際執行者」的落差。
• 資格斷層：實習未完成、國考尚未通過、外國學歷未經覆核等資格未齊備者實際從事醫療行為時，院所端有時會以有照者掛名申報「補齊資格」。

但無論驅動因素為何，從健保署稽核到訴願實務的觀察一致指向同一件事：紀錄形式上的合規，替代不了實際執行者與申報名義的一致性要求。

二、三種典型 — 制度面分類

實務上「借名申報」的成因與規則邊界差異不小，粗略可分為三種典型。以下整理不寫具體案件、只列制度對應：

類型	相關健保規則	可能涉及的法律責任邊界
醫師借名（A 醫師實際執行、B 醫師掛名申報）	論病例計酬與基本診療費的「執行者 = 申報者」原則；訴願實務曾認定包裹給付不改變申報名義應為實際執行者之要求	健保行政責任 + 業務登載不實 + 詐欺取財
藥師調劑量竄改（超出每人每日調劑件數門檻後將實際調劑登載於他位藥師名下）	全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準所定之藥事人員每人每日調劑件數分級門檻（現行支付標準以每人每日 80 件內為基準，山地離島地區放寬；實際數字以現行支付標準為準）	健保行政責任 + 業務登載不實 + 詐欺取財
無照執業掛名（未取得合法醫師資格者實際執行醫療業務，由有照醫師掛名申報）	《醫師法》第 28 條 — 未取得合法醫師資格擅自執行醫療業務之禁止	違反醫師法 + 詐欺取財（可能適用加重詐欺）

三種類型在健保面的行政責任結構上大致相近（追扣 + 停約），但在刑事面的責任樣態上有明顯差異：無照執業掛名同時牽動《醫師法》第 28 條，法定刑度另有規定，且第三人涉入時可能構成加重詐欺。

三、健保面 — 追扣、違約金、停止特約與訴願程序

健保面的行政責任結構，可拆為三個部分。

費用追扣依《全民健康保險法》第 81 條處理。該條第 1 項規定「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除」。訴願實務中，健保署常以「以不正當行為虛偽申報醫療費用」為由，追扣相關費用並依合約處以違約金；具體倍數與範圍以健保署最新裁量基準與個案事實為準。

停止特約則依《全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法》處理。該辦法第 39 條規定，以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述申報醫療費用，或容留未具醫師資格之人員為保險對象執行醫療業務並申報醫療費用者，予以停約一個月至三個月；情節重大者，依第 40 條終止特約，且自終止之日起一年內不得再申請特約。依第 47 條，受停約或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起一年內對保險對象提供之醫事服務費用亦不予支付；停約期間院所無法申報健保費用，實質影響營運。

訴願與行政訴訟是院所端的救濟路徑。院所對停約或追扣不服時，得依訴願法向衛生福利部訴願審議委員會提起訴願；不服訴願決定者，可續向行政法院提起行政訴訟。這一條救濟路徑實際上怎麼走、實務上常被駁回的爭點有哪些，另一篇白內障借名申報訴願案的三個爭點可作為訴願委員會實際見解的走讀參考。至於核刪本身的救濟時程（初核 → 申復 → 爭審 60 日期限），另可對照健保核刪後的申復怎麼走一文中的三審制整理。

值得留意的是：行政責任的追扣、停約，與後述的刑事責任是相互獨立的。院所端在訴願或行政訴訟中就行政責任進行爭執，並不當然阻斷檢方就同一事實的刑事偵查程序。

四、刑事面 — 業務登載不實、行使偽造文書、詐欺取財

刑事面的責任結構較為複雜，涉及《刑法》數個條文的競合適用。這一節列出制度上的條文位置與構成要件輪廓，具體是否成立仍以檢方起訴及法院裁判為準。

4.1 為什麼健保申報屬於「文書」— 準文書條款

《刑法》第 220 條規定：「在紙上或物品上之文字、符號、圖畫、照像，依習慣或特約，足以為表示其用意之證明者，關於本章及本章以外各罪，以文書論。錄音、錄影或電磁紀錄，藉機器或電腦之處理所顯示之聲音、影像或符號，足以為表示其用意之證明者，亦同。」

健保申報系統中，院所以電子檔案方式送出的申報紀錄（含醫師姓名、就診項目、費用點數等），依現行裁判見解屬第 220 條所定「藉機器或電腦之處理所顯示之符號」，適用刑法偽造文書章之規定。這是後續 215、216 條得以適用於健保申報的前提。

4.2 業務登載不實文書罪 — 刑法 § 215

《刑法》第 215 條規定：「從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或一萬五千元以下罰金。」

醫師與藥師均屬「從事業務之人」，健保申報屬「業務上作成之文書」。若明知申報之醫師（或藥師）非實際執行者，仍將該姓名登載於申報文件，並使該申報足以影響健保給付判斷，在制度上即可能構成第 215 條所定之業務登載不實罪。

4.3 行使偽造文書罪 — 刑法 § 216

《刑法》第 216 條規定：「行使第二百一十條至第二百一十五條之文書者，依偽造、變造文書或登載不實事項或使登載不實事項之規定處斷。」

換言之，將前條所稱登載不實之申報文件送出至健保署（即「行使」），可能一併適用第 216 條之行使偽造文書罪，法定刑度同第 215 條。

4.4 詐欺取財罪 — 刑法 § 339 與加重詐欺 § 339-4

《刑法》第 339 條規定：「意圖為自己或第三人不法之所有，以詐術使人將本人或第三人之物交付者，處五年以下有期徒刑、拘役或科或併科五十萬元以下罰金。」

若行為人以借名申報之方式向健保署請領本不應獲得之給付，具備「不法所有之意圖」與「詐術使人交付財物」之要件時，依現行裁判見解可能涉及第 339 條詐欺取財罪。

《刑法》第 339 條之 4 另設加重規定：「犯第三百三十九條詐欺罪而有下列情形之一者，處一年以上七年以下有期徒刑，得併科一百萬元以下罰金：一、冒用政府機關或公務員名義犯之。二、三人以上共同犯之。三、以廣播電視、電子通訊、網際網路或其他媒體等傳播工具，對公眾散布而犯之。四、以電腦合成或其他科技方法製作關於他人不實影像、聲音或電磁紀錄之方法犯之。」院所內部由「實際執行者 + 掛名者 + 其他協作人員」共同完成借名申報流程時，可能涉及本條第二款之三人以上共同犯之情形，法定刑度顯著高於一般詐欺罪。

4.5 三條刑法條文的競合關係

依現行裁判見解，同一借名申報行為可能同時涉及 215、216、339（含 339-4）等條文，法院實務多依《刑法》第 55 條想像競合從一重處斷（牽連犯規定已於民國 95 年 7 月 1 日施行之修正刑法刪除）。具體適用視個案事實與檢方起訴之罪名而定，非本文所能一概而論。

需要強調的是：上述條文適用的判斷屬檢察官起訴與法院裁判之權責，本文所整理者為條文位置與制度性輪廓，並非個案是否成立犯罪之意見。同業若面對相關爭議，應循法律專業程序處理。

五、共通的合規環節 — 好好寫病歷、好好記排班

回到日常申報層面，三種借名申報典型共通的合規要求，其實可以歸納成兩件相對具體的事：

第一件事，是把「執行者」和「申報者」的一致性，在文件層面誠實記錄下來。論病例計酬項目的核心執行醫師是誰、當班藥師是誰、支援醫師的支援時段與項目為何 — 這些訊息如果在病歷、排班表、支援報備紀錄與申報系統之間能互相印證，就是最直接的合規基礎。反之，如果紀錄之間彼此矛盾，健保稽核時無論訴願、爭審、行政訴訟或後續刑事程序，院所端很難提出足夠的反證。

第二件事，是把制度上的量能限制當作訊號而非障礙。健保支付標準所設的門檻（例如藥事人員每人每日調劑件數分級、部分手術項目過往的事前審查門檻）通常對應到品質與勞動負荷的合理範圍。當實際量能長期突破上限時，正確的處理方向是調度人力、報備支援藥師、調整排程，而不是在申報名義上做文章。

這些原則不新，但在忙碌的臨床節奏裡容易被稀釋。實務上被檢舉、稽核或起訴的個案，事後回看幾乎都能指向文件層面「本可以更清楚、但當時沒做」的環節。

在另一篇整理裡我們談過，病歷與申報如果能互相印證，很多爭議在發生之前就少了破口；借名申報這個題目，是同一個道理在人這條軸線上的展開。核刪風險提醒，從好好寫病歷、好好記排班、誠實申報開始。

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本文整理自健保署、衛生福利部與司法院公開之條文與制度資料，為制度性條文整理與編輯評論。內容非法律意見、非申復策略、非審查結果之保證，亦不對具體個案是否構成違規或犯罪表示意見；個別案件的判斷，請以最新法規、健保署公告版本與專業意見為準。