「病人打開健康存摺才發現」— 自費檢查卻申報健保費用，虛報認定與終止特約的三個爭點

病人到婦產科診所自費照了一次高層次超音波，付完錢回家。過幾天打開健康存摺，上面多了一筆她沒印象的就醫紀錄——疾病名稱寫著「安胎相關診斷」。她打電話向健保署反映。兩年多之後，這間診所被終止特約。

重點摘要：某婦產科診所的多位保險對象表示，自己只是自費做高層次超音波或 4D 超音波、並未因疾病就醫，診所卻申報了該次就醫的健保醫療費用，合計逾萬點規模。健保署認定屬「未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用」，且因發生在前次停約處分執行完畢後五年內，依法終止特約。訴願委員會維持終止特約的認定，並就追扣費用部分以「非行政處分」作出不受理決定。

這不是一篇教人怎麼避開審查的文章，也不是法律意見。它是對一份衛生福利部已公開訴願決定書的走讀——看訴願委員會在「自費項目與健保申報如何劃線」這類爭議裡，實際上採了什麼標準。需要先說明的是：本案的刑事程序與行政訴訟程序另行進行、尚未確定，本文整理的僅是訴願層級對行政處分的認定，不涉及任何有罪與否的判斷。

案件背景：健康存摺，成了這起案件的起點

這起案件不是從申報資料的異常勾稽開始的，而是從病人自己核對紀錄開始的。

一位懷孕的保險對象到診所自費做高層次超音波檢查，並未因疾病就醫；事後查閱健康存摺，卻發現該診所有申報她的醫療費用。她向健保署反映後，健保署在一年多的期間內派員訪查了二十餘位保險對象以及診所的負責醫師。

訪查的結果指向同一個型態：這些保險對象到診所，或是單純自費做高層次超音波、4D 超音波，並未因疾病就醫；或是醫師沒有開藥、她們也沒有領到藥。但診所向健保署申報了她們在約兩年期間內因「安胎相關診斷」就醫的醫療費用，合計逾萬點規模。

健保署認定診所有兩類違規：「未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用」，以及「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」，分別對應全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 39 條第 3 款與第 4 款。

值得單獨記下來的是：因為裁處權三年時效的關係，逾萬點的虛報金額中，只有約一半略多落在時效內可資裁處的範圍。時效讓可裁處的金額縮水，卻沒有讓處分變輕——原因在下一節之後。

其中有兩個細節特別能說明「自創就醫紀錄」在實務上長什麼樣子。一位保險對象自費檢查當日因診所讀卡機故障而繳了押金，事後回診所退押金、補過健保卡，該日並未進診間看診，診所仍申報了該日的健保醫療費用。另一位保險對象是為了確認是否懷孕而到院，當日未開藥，診所卻申報了該次的藥事服務費與藥費——健保署對這位保險對象的診察費並未認列虛報，理由是當日確有相關診察行為，但沒有發生的給藥卻出現在申報裡。

訪查紀錄為什麼幾乎推不動？

委員會的見解是：訪查紀錄推定為真正，處分後才補的錄音與聲明書，證據力不如第一次陳述。

診所的抗辯集中在訪查紀錄的可信度上，主張受訪者都是懷孕期間記憶力較差、又同時在多家院所就醫的孕婦，並質疑訪查人員以特定字眼引導受訪者作出不實陳述。診所另提出數則事後與受訪者的通話錄音，以及一位保險對象事後出具的書面聲明，主張健保署應重新訪查以釐清事實。

委員會沒有採納，理由分三層：

• 程序上：訪查時均提示了該期間的就醫紀錄明細表供受訪者確認，並詢問就醫原因、健保卡使用情形、是否領藥等事項，受訪者於紀錄末端簽名確認。
• 證據法上：訪查紀錄是公務人員依法製作的公文書，內容經受訪人確認，依行政訴訟法第 176 條準用民事訴訟法第 355 條第 1 項的規定，推定為真正，得作為認定違規事實的證據。
• 可信度比較上：委員會認為受訪者第一次在無干擾情況下的陳述較可採；而處分作出之後才製作的錄音與聲明，容易受到院所影響而變更說詞。

這一層對日常實務的提醒相當直接：在這類爭議裡，翻案的槓桿幾乎不在事後補來的證明，而在當時的原始紀錄。 病歷、給藥紀錄、處方箋釋出紀錄、讀卡與過卡紀錄，在訪查發生的那一刻就已經定型了。

還有一個容易被忽略的錯位。診所主張多位保險對象確實有子宮頸較短等狀況、也確實開立了安胎藥。但健保署認列虛報的那幾筆，是診察費——不是藥費。委員會因此認為這項主張與被認列的費用項目無關。抗辯打在沒有被指控的項目上，論述強度再高也不會抵銷爭點。

「大部分違規都在停約之前」為什麼擋不住終止特約？

因為累犯要件看的是「有沒有一筆落在區間內」，不是「多數落在哪一邊」。

這是本案最具制度含量的爭點。診所先前曾因虛報醫療費用被處以停約一個月，該處分已執行完畢。特約及管理辦法第 40 條第 1 項第 1 款規定，受停約處分「經執行完畢後五年內再有前條規定之一」者，予以終止特約。

診所主張，健保署認列的違規中，編號較前的十餘位保險對象，訪查所涉時間點都在前次停約執行完畢之前，因此根本不適用該款規定，不得據以終止特約。

委員會的回應是：本案仍有七位保險對象的虛報日期，落在前次停約處分執行完畢之後——要件因此成立。其餘多數違規日期在該時點之前，不影響這個認定。

依此，健保署依全民健康保險法第 81 條第 1 項、特約及管理辦法第 39 條第 3 款、第 4 款、第 40 條第 1 項第 1 款及第 2 項、第 47 條第 1 項，核定終止特約、自終止之日起一年內不得再申請特約，負責醫師於終止特約之日起一年內對保險對象提供之醫事服務費用不予支付。委員會維持原處分。

回頭看上一節提到的時效問題，兩者合起來才是完整的圖像：時效壓縮的是可裁處的金額，不是處分的種類。只要落在時效內、且落在前次停約執行完畢後五年內的違規存在——即使只是幾筆數百點的診察費——處分的層級就可能從扣減費用跳到終止特約。

追扣的錢想要回來，為什麼不能提訴願？

因為委員會認為追扣不是行政處分，救濟路徑不是訴願，而是向行政法院提起給付訴訟。

診所一併就健保署追扣的虛報金額、不當申報費用與藥事服務費用提起訴願。委員會就這部分作出不受理決定，理由是：

診所與健保署簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約，基於該合約關係衍生的醫療費用追扣爭執，是「因公法上原因發生財產上之給付」，依行政訴訟法第 8 條第 1 項應直接向行政法院提起給付訴訟；既非行政處分，依訴願法第 3 條第 1 項、第 77 條第 8 款，不屬訴願救濟範圍。

所以同一份處分文件引發的爭執，在救濟程序上被切成兩半：終止特約走訴願，追扣費用走行政訴訟的給付訴訟。這個分流不是本案獨有的設計，在其他健保特約爭議中也重複出現。搞錯路徑的代價是實質爭點還沒被審理，程序上就先被擋下。

至於藥事費用那一筆，責任歸屬也值得記一下。有保險對象是自費檢查、未因疾病就醫，診所卻以疾病名義釋出了門診交付調劑處方箋，藥局據以申報藥事費用。健保署依全民健康保險法第 64 條，將該筆費用歸責於釋出處方箋的院所追扣。處方箋離開院所之後產生的申報，仍可能回頭算在院所身上。

這起案件，對日常申報留下什麼？

把全案收斂起來，有四件事值得放進院所的內部流程檢查：

• 自費到院 ≠ 當次可以申報健保。同一位病人、同一天，自費項目與健保就醫是兩件事；當次若無健保身分的醫療行為，該次的診察費就沒有申報的基礎。
• 押金、補過卡、退押金當日不等於就醫日。因讀卡機故障或未帶卡而延後過卡，過卡當日若未實際看診，該日不是可申報的就醫日。
• 處方箋釋出要對得上當次的就醫事實。以疾病名義釋出的處方箋，會在藥局端產生申報；該筆費用可能依健保法第 64 條歸責於院所。
• 時效不等於免責，累犯要件只要一筆就成立。三年裁處權時效縮小的是可裁處金額；只要有違規落在前次停約執行完畢後五年內，處分層級就可能升到終止特約。

本案還留下一個比較沉的觀察：診所提出的抗辯不算少，但幾乎每一項都撞在同一面牆上——原始紀錄與申報資料對不上。事後的錄音、聲明書、臨床上為什麼要開安胎藥的說明，都沒有能力回填當時沒有留下的東西。

我們在另一篇走讀過一起白內障手術以其他醫師名義申報的訴願案，委員會的著力點同樣是「申報內容是否對得上實際發生的醫療行為」。另一個切面是，醫師社群裡也有人乾脆選擇不申報自己合法做的健保點數來換取安全感——而這起案件顯示，真正的分界線不在報或不報，而在報出去的每一筆，回頭都能被一份紀錄接住。

說到底還是同一件事：讓實際發生的醫療行為，誠實、完整、對得上人與日期地記錄下來。當病歷、給藥紀錄與申報資料能互相印證，很多爭議在發生之前就少了破口。核刪風險提醒，從好好寫病歷開始。

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本文整理自衛生福利部已公開之訴願決定書，案件當事人、機構名稱、地區與案號均經去識別化處理，金額以級距表示。本案刑事程序與行政訴訟程序另行進行、尚未確定，本文僅整理訴願層級對行政處分之認定，不就個人責任作出判斷。內容為制度觀察與編輯評論，非法律意見、非申復策略，亦不保證申復或爭議審議之結果；個別案件的處理，請依最新法規與專業判斷。