內痔第二度
Second degree hemorrhoids · 外科（General Surgery）
ICD-10: K64.1 外科 肛門直腸疾病
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
內痔第二度核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 K64.1（內痔第二度）時，常見注意事項：
- 申報 K64.1 (內痔第二度) 時，病歷應明確記載痔瘡脫垂但可自行復位之臨床表現，以及出血、搔癢等症狀，以支持此診斷，避免與 K64.0 (第一度) 或 K64.2 (第三度) 混淆，降低違反 0004A (治療與病情診斷不符) 的風險。
- 若考慮進行非保守治療處置，例如橡皮筋結紮術，病歷需詳實記錄保守治療 (如飲食調整、藥物治療) 無效之具體證據，例如持續性出血或脫垂症狀影響生活品質，以避免違反 0218A (應優先施以保守療法即可/尚未達到或無執行本項之必要)。
- 對於慢性內痔患者的連續就診申報，每次病歷應記錄具體症狀變化、理學檢查發現及治療反應，而非僅重複記載相同內容，以避免違反 0114A (此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況)。
- 使用局部類固醇軟膏或栓劑時，應記錄使用天數與評估療效，並說明其必要性，避免長期不必要使用，以符合藥品使用安全原則。
內痔第二度 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 患者主訴近三個月排便時肛門口有組織脫出，便後會自行縮回，伴有鮮紅色滴血，無明顯疼痛感。偶有肛門搔癢。排便習慣無明顯改變，無體重減輕。 |
|---|---|
| O | 肛門指診：無明顯壓痛，直腸腔內無腫塊。肛門鏡檢查：於3點、7點、11點位置可見內痔組織，排便用力時脫出肛門口，停止用力後可自行復位。痔瘡表面黏膜完整，可見少量滲血。 |
| A | 內痔第二度 (K64.1)。診斷依據為患者主訴排便時痔瘡脫垂但可自行復位，且肛門鏡檢查證實痔瘡組織脫出肛門口後能自行縮回。 |
| P | 藥物：局部使用 Hydrocortisone acetate 1% 軟膏，每日兩次，連續七天，用於緩解搔癢及發炎。口服 Diosmin 450mg + Hesperidin 50mg 錠劑，每日兩次，每次一錠，連續兩週，以改善靜脈循環。衛教：增加膳食纖維攝取，每日飲水2000c.c.，避免久坐久站，排便時勿過度用力，保持肛門清潔。回診：兩週後回診評估症狀改善情形，若症狀持續或惡化，可考慮進一步處置如橡皮筋結紮術。 |
內痔第二度處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- 局部類固醇軟膏或栓劑：例如 Hydrocortisone acetate 1% 軟膏，每日使用1-2次，療程不超過7-10天，用於緩解急性發炎、搔癢及腫脹。
- 局部麻醉劑軟膏：例如 Lidocaine 5% 軟膏，於排便前後或不適時局部塗抹，可快速緩解疼痛不適。
- 口服靜脈活化劑：例如 Diosmin 450mg + Hesperidin 50mg 複方錠劑，每日兩次，每次一錠，可參考使用2週至1個月，以強化血管壁，減少出血及脫垂。
常見問題
內痔第二度與第三度如何區分？
內痔第二度 (K64.1) 的主要特徵是排便時痔瘡會脫出肛門口，但排便後可自行縮回。內痔第三度 (K64.2) 則是痔瘡脫出肛門口後，需要用手才能推回。此區分對於選擇治療方式至關重要。
申報內痔第二度時，若需進階治療，病歷應如何記錄以支持處置必要性？
內痔第二度若保守治療 (如飲食、藥物) 無效，考慮進行門診處置 (如橡皮筋結紮術) 時，病歷應詳實記錄保守治療的具體內容、持續時間、以及症狀 (如持續性出血、脫垂頻率、疼痛或搔癢) 未改善或惡化的情況，並記錄患者對生活品質的影響，以支持進階處置的必要性，避免違反 0218A。
病歷記錄哪些要素最能降低內痔第二度核刪風險？
降低核刪風險的病歷記錄要素包含：詳細的主訴 (如出血頻率、脫垂程度及復位方式)、完整的理學檢查 (肛門視診、指診、肛門鏡檢查結果，明確記載痔瘡位置、大小、脫垂程度及是否自行復位)、保守治療的內容與療效評估、以及選擇進階治療 (如橡皮筋結紮術) 的具體理由。這些資料有助於支持診斷與治療的必要性，避免違反 0181A (病歷資料缺乏具體內容或過於簡略)。
外科健保申報完整資料
以下為外科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：