乳癌

申報 C50.919（乳癌）時，常見注意事項：

• C50.919 申報時，病歷應明確記載病理組織學報告（如粗針穿刺或手術切片結果），確認乳癌診斷及亞型，以支持後續治療計畫。若缺乏病理依據，可能違反 0004A 治療與病情診斷不符。
• 病患若已接受乳房切除術 (mastectomy)，針對該側乳房組織的治療或處方申報，可能違反 0009A 依據病歷紀錄，病患已實施該器官/組織切除，該部分無再進行治療及處方之可能/必要。應記錄術後追蹤或輔助治療的部位（如對側乳房、淋巴區域或全身性治療）。
• 申報乳房影像檢查或切片處置（如 29035B 乳房病灶粗針穿刺組織切片）時，病歷應詳實記錄病灶位置、大小、影像學特徵（如 BI-RADS 分級）及臨床發現，以支持檢查的必要性，避免違反 0181A 病歷資料缺乏具體內容。
• 針對乳癌的輔助性或術前輔助性治療（如化療、荷爾蒙治療、標靶治療），病歷應記錄治療方案、週期、藥物劑量及病患對治療的反應與副作用，以證明治療的合理性與持續性，避免違反 0010A 採用之療法不符醫療常規。
• 乳癌術後傷口處置（如 48010C 傷口處置及換藥），病歷應記錄傷口狀況、大小、有無感染徵象及換藥頻率，尤其深部複雜性傷口（如 48004C-48006C）需詳述深度及複雜程度，避免違反 0181A 病歷資料缺乏具體內容。

• 術後疼痛控制可參考口服 Acetaminophen 500 mg，每次 1 錠，需要時每 4-6 小時服用一次，每日最高劑量 4000 mg，一般短期使用 3-5 天。
• 術後傷口照護可使用優碘溶液或 Chlorhexidine 消毒，搭配無菌紗布覆蓋，每日換藥一次，持續至傷口癒合，約 7-14 天。
• 若病理報告為荷爾蒙受體陽性乳癌，術後輔助性荷爾蒙治療可參考 Tamoxifen 20 mg 每日一次，口服，療程通常為 5-10 年。此藥需醫師評估後開立。

乳癌與乳房纖維腺瘤在病歷記錄上如何區別？

乳癌 (C50.919) 病歷應記錄硬塊質地堅硬、邊緣不規則、活動度差、與周圍組織沾黏、腋下淋巴結腫大等惡性特徵，並需有病理組織學確診報告。乳房纖維腺瘤 (D24) 則記錄硬塊質地較有彈性、邊緣清楚、活動度良好、無腋下淋巴結腫大等良性特徵，通常透過影像學及細針或粗針穿刺確認為良性病變。

申報乳癌 (C50.919) 診斷時，門診常見可搭配哪些處置代碼？

門診申報乳癌診斷時，常見可搭配的處置代碼包含：乳房細針穿刺 (29009C) 或乳房病灶粗針穿刺組織切片 (29035B) 用於診斷；術後傷口換藥可依傷口大小申報 48011C (小換藥)、48012C (中換藥) 或 48013C (大換藥)；若有拆線需求可申報 48025C 拆線。

針對乳癌病患的病歷記錄，哪些要素最能有效降低核刪風險？

降低乳癌核刪風險的病歷記錄要素包含：詳細記載病患主訴（如硬塊發現時間、大小變化、疼痛與否）、完整理學檢查結果（硬塊位置、大小、質地、活動度、與周圍組織關係、淋巴結狀況）、明確的影像學報告（如乳房攝影、超音波、MRI 的 BI-RADS 分級）、病理組織學報告（確認診斷、亞型、分期），以及具體且符合指引的治療計畫（手術、化療、放療、荷爾蒙治療、標靶治療）與追蹤評估。特別是治療前後的病況變化與治療反應，應詳實記錄，以避免 0181A 病歷資料缺乏具體內容或 0010A 採用之療法不符醫療常規的核刪。