肺結節

R91.1 肺結節是影像學發現，指單一、小於 3 公分的肺部病灶，其良惡性未定。與肺癌的區別主要依賴結節的生長速度、形態 (如邊緣是否毛刺、分葉)、密度 (實性、部分實性、毛玻璃狀) 及代謝活性 (PET-CT)。與肺部感染的區別則需結合臨床症狀 (如發燒、咳嗽、痰液)、發炎指標 (如 CRP、白血球) 及抗生素治療後的影像變化。病歷應記錄這些鑑別診斷的評估過程。

申報 R91.1 肺結節時，常見搭配的處置代碼包括影像學檢查 (如胸部電腦斷層)，以及依據結節特性和患者風險評估後，可能進行的診斷性處置，例如支氣管鏡檢查 (28006C) 或超音波導引下的胸腔穿刺切片 (19007C + 29012B)。若需評估患者手術耐受性，亦可搭配肺功能檢查 (如 17004C 標準肺量測定)。

肺結節的病歷記錄應包含結節的詳細影像學描述 (位置、大小、形態、密度、有無鈣化)、患者的危險因子 (吸菸史、家族史、惡性腫瘤病史)、追蹤計畫的依據 (如參考 Fleischner Society Guidelines)、每次追蹤時結節的變化評估，以及任何進階檢查或轉介的明確理由。這些具體內容有助於支持診斷與治療的必要性，降低如 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 的核刪風險。