肺結節

申報 R91.1（肺結節）時，常見注意事項：

• R91.1 肺結節的追蹤頻率：病歷應詳實記錄肺結節的大小、形態、密度及患者危險因子（如吸菸史、惡性腫瘤家族史），以支持影像學追蹤的頻率與必要性，避免因缺乏具體病況而違反 0005A (非必要之連續就診) 或 0181A (病歷資料缺乏具體內容)。例如，小於 6 毫米的非實性結節可採較長追蹤間隔。
• 侵入性檢查的必要性：申報如支氣管鏡檢查 (28006C) 或超音波導引切片 (19007C) 等侵入性處置時，病歷須明確記載肺結節的影像學特徵 (如增大、邊緣不規則、實性成分增加) 或 PET-CT 異常攝取，以證明其惡性潛力，支持進一步診斷的必要性，避免違反 0004A (治療與病情診斷不符) 或 0218A (尚未達到或無執行本項之必要)。
• 鑑別診斷的排除：R91.1 肺結節的診斷應排除活動性感染（如結核病 A15.x 或黴菌感染 B38.x）或已知原發性肺癌 (C34.x)。病歷應記錄相關鑑別診斷的評估過程，如感染指標 (CRP, ESR) 或痰液檢查結果，以避免 0004A (治療與病情診斷不符) 或 0010A (採用之療法不符醫療常規)。
• 影像報告的引用：病歷應具體引用影像報告的描述，包含結節的確切位置、大小 (三維測量)、性質 (實性、部分實性、毛玻璃狀)，而非僅籠統記載「肺結節」。這有助於支持 R91.1 的診斷依據，並避免 0181A (病歷資料缺乏具體內容)。

• 影像學追蹤：對於新發現或需追蹤的肺結節，胸部低劑量電腦斷層 (LDCT) 或胸部電腦斷層 (CT) 屬於可申報項目。追蹤頻率應依據結節大小、形態及患者危險因子遵循臨床指引。
• 侵入性診斷處置：若肺結節影像學特徵高度懷疑惡性或持續增大，支氣管鏡檢查 (28006C) 進行切片或刷檢，或在超音波導引下進行胸腔穿刺 (19007C + 29012B) 進行組織切片，屬於可申報項目。病歷需詳載執行這些處置的理由。
• 肺功能評估：在考慮侵入性檢查或手術前，肺功能檢查，如標準肺量測定 (17004C) 或一氧化碳肺瀰散量測定 (17009B)，屬於可申報項目，用於評估患者手術耐受性。

肺結節 (R91.1) 如何與肺癌 (C34.x) 或肺部感染 (J18.x, A15.x) 區別？

R91.1 肺結節是影像學發現，指單一、小於 3 公分的肺部病灶，其良惡性未定。與肺癌的區別主要依賴結節的生長速度、形態 (如邊緣是否毛刺、分葉)、密度 (實性、部分實性、毛玻璃狀) 及代謝活性 (PET-CT)。與肺部感染的區別則需結合臨床症狀 (如發燒、咳嗽、痰液)、發炎指標 (如 CRP、白血球) 及抗生素治療後的影像變化。病歷應記錄這些鑑別診斷的評估過程。

申報 R91.1 肺結節時，可搭配哪些常見的處置代碼？

申報 R91.1 肺結節時，常見搭配的處置代碼包括影像學檢查 (如胸部電腦斷層)，以及依據結節特性和患者風險評估後，可能進行的診斷性處置，例如支氣管鏡檢查 (28006C) 或超音波導引下的胸腔穿刺切片 (19007C + 29012B)。若需評估患者手術耐受性，亦可搭配肺功能檢查 (如 17004C 標準肺量測定)。

肺結節的病歷記錄中，哪些要素最能降低核刪風險？

肺結節的病歷記錄應包含結節的詳細影像學描述 (位置、大小、形態、密度、有無鈣化)、患者的危險因子 (吸菸史、家族史、惡性腫瘤病史)、追蹤計畫的依據 (如參考 Fleischner Society Guidelines)、每次追蹤時結節的變化評估，以及任何進階檢查或轉介的明確理由。這些具體內容有助於支持診斷與治療的必要性，降低如 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 的核刪風險。