自發性氣胸
Primary spontaneous pneumothorax · 胸腔科（Pulmonology）
ICD-10: J93.11 胸腔科 肋膜疾病
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
自發性氣胸核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 J93.11（自發性氣胸）時，常見注意事項：
- 自發性氣胸 (J93.11) 診斷時，病歷應詳實記錄氣胸大小（例如：胸部X光片顯示肺尖至胸壁距離），以支持保守觀察或胸腔穿刺（29012B）的必要性。若氣胸量小於 20% 且症狀輕微，優先採保守治療，避免違反 0218A（應優先施以保守療法即可/尚未達到或無執行本項之必要）。
- 申報 J93.11 時，病歷應明確排除潛在肺部疾病（如 COPD、肺結核、囊性纖維化等），以支持「自發性」診斷。若有潛在肺病，應考慮申報次發性氣胸（J93.8），避免違反 0004A（治療與病情診斷不符）。
- 自發性氣胸復發或追蹤期間，病歷應具體記載每次就診時的症狀變化、理學檢查發現（如呼吸音減弱範圍），以及影像學追蹤結果，避免違反 0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況）。
- 執行胸腔穿刺（29012B）或胸管置放等處置時，病歷需記錄操作過程、引流量、引流液性質及術後追蹤，以支持處置的必要性與合理性，避免 0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）。
自發性氣胸 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 患者，25歲男性，無抽菸史，今日上午打籃球時突感右側胸部劇烈刺痛，伴隨呼吸急促，活動後加劇，休息無改善。 |
|---|---|
| O | 意識清楚，呼吸窘迫，呼吸頻率 28 次/分，血氧飽和度 92% (室內空氣)。右側胸廓活動度減低，叩診呈過度反響音，聽診右側呼吸音明顯減弱或消失。心音正常，無頸靜脈怒張。胸部X光片顯示右側肺臟塌陷約 30%，肺尖距胸壁約 3 公分，無肺實質浸潤。 |
| A | 自發性氣胸 (J93.11)。診斷依據為年輕男性、無已知肺部疾病史、突發性胸痛與呼吸困難、理學檢查右側呼吸音減弱及胸部X光片顯示右側肺臟塌陷。 |
| P | 1. 立即安排胸腔穿刺引流術 (29012B) 緩解氣胸。2. 若有疼痛，可給予口服止痛劑 Acetaminophen 500 mg PRN q4-6h。3. 監測生命徵象及血氧飽和度。4. 衛教患者避免劇烈運動、搭飛機、潛水，並戒菸。5. 安排一週後門診追蹤胸部X光片及臨床症狀。 |
自發性氣胸處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- 疼痛控制：Acetaminophen 500 mg，口服，需要時每 4-6 小時服用一次，每日最高劑量 4000 mg。適用於輕至中度胸痛。
- 咳嗽症狀：Dextromethorphan HBr 15 mg，口服，每日 3-4 次，每次 1 錠。用於緩解乾咳，療程依症狀持續數天。
- 焦慮緩解：Alprazolam 0.25 mg，口服，需要時服用，每日最高劑量 4 mg。用於緩解氣胸引起的焦慮，短期使用。
常見問題
自發性氣胸與次發性氣胸在診斷上有何主要區別？
自發性氣胸 (J93.11) 通常發生於無已知肺部疾病的年輕瘦高男性，無明顯誘因。次發性氣胸 (J93.8) 則發生於有潛在肺部疾病（如慢性阻塞性肺病、肺結核、囊性纖維化等）的患者，通常病情較嚴重。病歷記錄應明確排除或確認潛在肺病史，以支持 J93.11 的診斷。
申報自發性氣胸 (J93.11) 時，可搭配哪些常見的健保處置代碼？
申報 J93.11 時，可搭配的常見處置代碼包含胸腔穿刺（29012B）用於診斷或治療性引流。此外，為評估患者狀況，可搭配全套血液檢查（08011C 或 08082C）、心電圖（18001C）及胸部X光檢查（影像醫令）。若需進一步評估肺功能或鑑別診斷，可參考肺功能檢查如標準肺量測定（17004C）。
病歷記錄哪些要素最能降低自發性氣胸 (J93.11) 申報的核刪風險？
降低核刪風險的關鍵病歷要素包含：詳細的發病史（突發性胸痛、呼吸困難的起始時間與性質）、完整的理學檢查發現（患側呼吸音減弱或消失、叩診過度反響音）、明確的影像學證據（胸部X光片或電腦斷層報告，需註明氣胸大小與位置），以及排除次發性氣胸的相關病史。若有執行處置，需記錄處置過程、引流狀況與患者反應。
胸腔科健保申報完整資料
以下為胸腔科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：