ICD-10 診斷碼
院內感染性肺炎核刪注意事項
健保署原文
胸腔科審查注意事項原文（健保署公告全文）
院內感染性肺炎 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理
S
患者李大明，72 歲男性，因腦中風住院已 10 天，臥床且使用鼻胃管灌食。今日凌晨起出現發燒至 39.2°C，伴隨咳嗽加劇，痰量增多且呈黃綠色，呼吸費力，家屬表示食慾下降，精神較差。
O
體溫 39.2°C，心跳 110 bpm，呼吸 28 rpm，血壓 130/80 mmHg，SpO2 90% (room air)。意識嗜睡，呼吸急促，雙側肺野聽診可聞及粗囉音及濕囉音，右下肺叩診呈濁音。白血球 18,500/uL (neutrophil 85%)，CRP 120 mg/L。胸部 X 光顯示右下肺葉有新的浸潤影像。
常見問題
院內感染性肺炎 (J18.1) 如何與社區型肺炎區別？
院內感染性肺炎 (HAP) 的主要區別點在於發病時間：症狀發生於住院 48 小時後，且入院時無感染證據。社區型肺炎 (CAP) 則是在社區中感染或入院 48 小時內發病。兩者病原菌分佈與抗生素選擇策略亦不同，HAP 需考慮多重抗藥性菌株。病歷應明確記錄發病時間點與住院天數，以支持 J18.1 的診斷。
申報 J18.1 院內感染性肺炎時，可搭配哪些處置代碼以佐證診斷與治療必要性？
診斷與治療院內感染性肺炎時，可搭配多項處置代碼。例如，全套血液檢查 (08011C 或 08082C) 可評估感染指標。若有胸腔積液，可申報胸腔穿刺 (29012B)。若需進一步診斷或治療，支氣管鏡檢查 (28006C) 及其引導下之檢體採集亦可申報。心電圖 (18001C) 可用於排除心臟問題。這些處置代碼的申報，病歷均需詳實記錄其執行必要性與結果。
院內感染性肺炎的病歷記錄中，哪些要素最能支持申報合理性？
為降低院內感染性肺炎的核刪風險，病歷記錄應包含以下要素：明確的發病時間 (住院 48 小時後)、詳細的臨床症狀與理學檢查發現 (如發燒、膿痰、肺部囉音)、影像學報告 (胸部 X 光或 CT 顯示新發浸潤)、實驗室檢查結果 (白血球、CRP、痰液培養及藥敏試驗)。抗生素選擇需有明確依據 (經驗性或培養結果導向)，並記錄治療反應與療程調整。若有使用侵入性處置，應記錄其必要性。這些詳實記錄有助於支持診斷與治療的合理性，避免 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 或 0010A (不符醫療常規) 等核刪。
胸腔科健保申報完整資料
以下為胸腔科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：