院內感染性肺炎
Hospital-acquired pneumonia · 胸腔科（Pulmonology）
ICD-10: J18.1 胸腔科 肺部感染
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
院內感染性肺炎核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 J18.1（院內感染性肺炎）時，常見注意事項：
- 院內感染性肺炎 (J18.1) 申報時，病歷應明確記載肺炎症狀發生於住院 48 小時後，以區別社區型肺炎。若病歷未詳實記錄發病時間與住院天數，可能被認定為 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 而遭核減。
- 針對院內感染性肺炎，抗生素選擇應考量病患風險因子、近期抗生素使用史及當地抗藥性趨勢。若使用廣效性抗生素或療程過長，病歷需詳實記錄微生物培養結果、藥物敏感性試驗或經驗性治療的依據，避免因 0010A (採用之療法不符醫療常規) 或 0114A (缺乏個別就醫時之具體病況) 而遭核減。
- 申報 J18.1 院內感染性肺炎時，病歷應包含胸部 X 光或電腦斷層等影像學報告，顯示新的或進展中的肺部浸潤，並搭配發燒、白血球增多、膿痰等臨床症狀。若僅有症狀描述而無影像學佐證，可能因 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 而遭核減。若有胸腔穿刺 (29012B) 或支氣管鏡檢查 (28006C) 等侵入性檢查，應記錄其必要性及結果。
- 院內感染性肺炎的治療計畫應定期評估療效。若病患病情穩定或改善，持續申報高強度治療或非必要之連續就診，可能違反 0005A (非必要之門診/連續就診) 或 0218A (應優先施以保守療法即可) 而遭核減。病歷需記錄治療反應及後續處置調整。
院內感染性肺炎 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 患者李大明，72 歲男性，因腦中風住院已 10 天，臥床且使用鼻胃管灌食。今日凌晨起出現發燒至 39.2°C，伴隨咳嗽加劇，痰量增多且呈黃綠色，呼吸費力，家屬表示食慾下降，精神較差。 |
|---|---|
| O | 體溫 39.2°C，心跳 110 bpm，呼吸 28 rpm，血壓 130/80 mmHg，SpO2 90% (room air)。意識嗜睡，呼吸急促，雙側肺野聽診可聞及粗囉音及濕囉音，右下肺叩診呈濁音。白血球 18,500/uL (neutrophil 85%)，CRP 120 mg/L。胸部 X 光顯示右下肺葉有新的浸潤影像。 |
| A | 院內感染性肺炎 (J18.1)。診斷依據：患者住院超過 48 小時後出現發燒、咳嗽加劇、膿痰、呼吸費力等新發症狀，理學檢查發現肺部囉音及濁音，實驗室檢查白血球與 CRP 升高，胸部 X 光顯示右下肺葉新發浸潤。 |
| P | 1. 經驗性抗生素治療：Piperacillin/Tazobactam 4.5g IV Q8H，療程預計 7-10 天。待痰液培養及藥敏試驗結果回報後調整。 2. 氧氣治療：鼻導管給氧 3 L/min，維持 SpO2 > 92%。 3. 化痰劑：Acetylcysteine 200mg PO TID。 4. 物理治療：鼓勵翻身、拍痰、姿位引流。 5. 監測生命徵象、呼吸狀況及痰液變化。 6. 衛教家屬維持口腔清潔及鼻胃管照護，預防吸入性肺炎。 7. 每日評估病情，若 72 小時內無改善，考慮支氣管鏡檢查 (28006C) 或更換抗生素。 |
院內感染性肺炎處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- 院內感染性肺炎的經驗性抗生素治療，可參考使用 Piperacillin/Tazobactam 4.5g IV Q8H，或 Cefepime 2g IV Q8H。若有 MRSA 風險因子，可考慮加用 Vancomycin 15-20 mg/kg IV Q8-12H (依腎功能調整) 或 Linezolid 600mg IV/PO Q12H。療程通常為 7-10 天，依臨床反應及培養結果調整。
- 抗生素治療應依據痰液培養及藥物敏感性試驗結果，盡早降階 (de-escalation) 至窄效性抗生素，以減少抗藥性產生。例如，若培養出對 Ciprofloxacin 敏感的革蘭氏陰性菌，可將 Piperacillin/Tazobactam 降階為 Ciprofloxacin 400mg IV Q12H 或 500mg PO Q12H。
- 輔助治療可包含化痰劑如 Acetylcysteine 200mg PO TID，或支氣管擴張劑如 Salbutamol 吸入劑，以改善呼吸道分泌物清除。同時應加強呼吸道物理治療，如拍痰、姿位引流，並維持足夠水分攝取。
常見問題
院內感染性肺炎 (J18.1) 如何與社區型肺炎區別？
院內感染性肺炎 (HAP) 的主要區別點在於發病時間：症狀發生於住院 48 小時後，且入院時無感染證據。社區型肺炎 (CAP) 則是在社區中感染或入院 48 小時內發病。兩者病原菌分佈與抗生素選擇策略亦不同，HAP 需考慮多重抗藥性菌株。病歷應明確記錄發病時間點與住院天數，以支持 J18.1 的診斷。
申報 J18.1 院內感染性肺炎時，可搭配哪些處置代碼以佐證診斷與治療必要性？
診斷與治療院內感染性肺炎時，可搭配多項處置代碼。例如，全套血液檢查 (08011C 或 08082C) 可評估感染指標。若有胸腔積液，可申報胸腔穿刺 (29012B)。若需進一步診斷或治療，支氣管鏡檢查 (28006C) 及其引導下之檢體採集亦可申報。心電圖 (18001C) 可用於排除心臟問題。這些處置代碼的申報，病歷均需詳實記錄其執行必要性與結果。
院內感染性肺炎的病歷記錄中，哪些要素最能降低核刪風險？
為降低院內感染性肺炎的核刪風險，病歷記錄應包含以下要素：明確的發病時間 (住院 48 小時後)、詳細的臨床症狀與理學檢查發現 (如發燒、膿痰、肺部囉音)、影像學報告 (胸部 X 光或 CT 顯示新發浸潤)、實驗室檢查結果 (白血球、CRP、痰液培養及藥敏試驗)。抗生素選擇需有明確依據 (經驗性或培養結果導向)，並記錄治療反應與療程調整。若有使用侵入性處置，應記錄其必要性。這些詳實記錄有助於支持診斷與治療的合理性，避免 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 或 0010A (不符醫療常規) 等核刪。
胸腔科健保申報完整資料
以下為胸腔科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：