傷口照護
Wound care · 骨科（Orthopedics）
ICD-10: Z48.01 骨科 足部與其他
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
傷口照護核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 Z48.01（傷口照護）時，常見注意事項：
- Z48.01 申報時，病歷應詳實記錄傷口類型（如術後、創傷）、位置、大小、深度、滲液性質、有無感染徵象（紅、腫、熱、痛、膿液），以及換藥內容與傷口進展，避免因病歷記載簡略（0181A）或每次記載內容雷同（0114A）而遭核刪。
- 傷口照護申報頻率應與傷口癒合進程相符，非感染性、穩定癒合之淺層傷口，過於頻繁的門診申報可能違反 0005A 非必要之連續就診。應記錄傷口變化或特殊需求以支持就診必要性。
- 傷口照護若需使用口服或外用抗生素，病歷必須明確記載感染徵象（如紅腫、壓痛、膿性分泌物、發燒），或有培養報告支持，以避免違反 0011A 一般案件用藥影響病人安全或 0181A 病歷資料缺乏具體內容。
- 申報 48010C 傷口處置、48011C 小換藥、48012C 中換藥、48013C 大換藥時，應確保病歷記載的傷口大小與處置代碼的定義相符，避免申報醫令項目與病歷紀錄不符（0108A）。例如，傷口長度大於 20 公分才可申報 48013C。
傷口照護 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 患者於兩週前因右脛骨開放性骨折接受內固定手術，今日回診進行術後傷口照護。主訴傷口處偶有輕微抽痛，無發燒或畏寒，活動時無明顯不適。 |
|---|---|
| O | 右小腿前側術後傷口，長約 15 公分，縫線完整，周圍皮膚無紅腫熱，觸診無明顯壓痛。傷口邊緣癒合良好，可見少量淡黃色漿液性滲液，無膿性分泌物。肉芽組織生長良好，無壞死組織。 |
| A | 右脛骨開放性骨折術後傷口照護 (Z48.01)。診斷依據為術後傷口穩定癒合，無感染徵象，需持續換藥促進癒合。 |
| P | 傷口以生理食鹽水清洗，移除舊敷料，評估傷口狀況後以優碘消毒，覆蓋無菌紗布。開立口服止痛藥 Acetaminophen 500mg，需要時每 6 小時服用一次。衛教患者保持傷口乾燥清潔，每日觀察傷口有無紅腫熱痛或異常分泌物，若有應立即回診。安排一週後回診評估傷口癒合進度。 |
傷口照護處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- 局部消毒與敷料：傷口清洗可使用生理食鹽水。消毒劑可選用 Povidone-iodine solution 或 Chlorhexidine solution，每日換藥一次。敷料可選用無菌紗布或非黏性敷料 (如凡士林紗布)，依傷口滲液量更換。
- 口服抗生素：若傷口出現感染徵象（如紅腫、發熱、膿液），可考慮短期口服抗生素，例如 Cephalexin 500mg 每日四次，或 Amoxicillin/Clavulanate 625mg 每日三次，療程約 5-7 天，需密切觀察傷口變化。
- 止痛藥：輕度疼痛可使用 Acetaminophen 500mg，需要時每 4-6 小時服用一次。中度疼痛可考慮非類固醇消炎止痛藥 (NSAIDs)，如 Ibuprofen 400mg 每日三次，短期使用。
常見問題
Z48.01 傷口照護與急性創傷（如 S00-T14）的申報區別為何？
Z48.01 專指手術後或創傷後已穩定、正在癒合的傷口照護，不包含急性創傷的初期處理。急性創傷的初期處理應申報相對應的 S00-T14 創傷診斷碼，並搭配 48001C 至 48004C 等創傷處理處置碼。Z48.01 則主要搭配 48010C 至 48013C 等換藥處置，強調傷口癒合的追蹤與維護。
申報 Z48.01 傷口照護時，病歷記錄哪些要素最能降低核刪風險？
降低核刪風險的病歷記錄要素包含：每次就診時傷口具體變化（大小、深度、滲液、肉芽組織狀況、有無感染徵象）、換藥內容、使用的藥物與敷料、衛教內容、以及下次預計回診的理由。詳細記錄傷口進展與治療反應，可避免因病歷記載簡略（0181A）或內容雷同（0114A）而遭核刪。
傷口照護多久未見改善需考慮轉介或進階檢查？
若傷口經過 2-4 週的標準照護仍無明顯癒合跡象，或出現惡化（如感染加劇、壞死組織增多、疼痛加劇），應考慮轉介至傷口專科門診、感染科或整形外科評估。此時可能需要進一步檢查，如傷口細菌培養、影像學檢查（如 X 光、超音波）排除異物或骨髓炎，或考慮清創手術。
骨科健保申報完整資料
以下為骨科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：