骨科術後追蹤
Orthopedic aftercare · 骨科（Orthopedics）
ICD-10: Z47.89 骨科 足部與其他
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
骨科術後追蹤核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 Z47.89（骨科術後追蹤）時，常見注意事項：
- Z47.89 申報時，病歷應詳實記錄每次回診的具體術後恢復進度、功能評估、疼痛變化及治療反應，以避免違反 0005A (非必要之門診/連續就診) 或 0114A (缺乏個別就醫時之具體病況)。
- 術後追蹤期間若執行換藥 (如 48010C, 48011C, 48012C, 48013C) 或拆線 (48025C) 等處置，病歷需具體記載傷口狀況、癒合程度、有無感染徵象及處置細節，以支持醫令必要性，避免 0181A (病歷資料缺乏具體內容)。
- X 光檢查於 Z47.89 術後追蹤期間，應明確記載檢查目的 (如骨折癒合評估、內固定物位置)，並詳述臨床懷疑診斷與檢查結果，以符合審查注意事項(八)之規定，避免過度頻繁檢查被審查。
- 術後用藥處方，特別是止痛藥、抗生素或消炎藥，應於病歷中明確記載用藥理由、劑量與療程長度，並與患者術後恢復階段及症狀相符，避免違反 0010A (採用之療法不符醫療常規)。
骨科術後追蹤 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 患者於三週前因右脛骨開放性骨折接受內固定手術，今日回診拆線。主訴傷口周圍輕微疼痛 (VAS 2/10)，無紅腫熱痛，夜間偶有抽痛感。右踝關節活動度受限，行走時需使用助行器，右下肢無法完全承重。無發燒、畏寒等感染症狀。 |
|---|---|
| O | 右脛骨術後傷口約 12 公分，縫線完整，無紅腫、滲液、壓痛。周圍皮膚無發熱。右踝關節背屈 0-10 度，蹠屈 0-20 度 (對側正常)。右下肢無明顯水腫。足背動脈搏動良好，足趾感覺正常。X 光顯示脛骨骨折內固定物位置良好，骨折線模糊，初步骨痂形成。 |
| A | 右脛骨開放性骨折術後追蹤 (Z47.89)，目前傷口癒合良好，無感染徵象。骨折初步癒合中，右踝關節活動度受限，需持續復健。符合 Z47.89 骨科術後追蹤之診斷。 |
| P | 1. 執行右脛骨術後傷口拆線 (48025C)。2. 口服止痛藥：Acetaminophen 500mg qid PRN x 7天。3. 衛教：持續冰敷、抬高患肢以減輕水腫，開始輕度踝關節活動度訓練，避免右下肢完全承重。4. 安排兩週後回診追蹤骨折癒合狀況及評估復健進度。 |
骨科術後追蹤處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- 口服止痛藥：Acetaminophen 500mg，每次 1 錠，每日最多 4 次，於疼痛時服用，療程約 3-7 天，適用於輕至中度術後疼痛。
- 口服非類固醇消炎止痛藥 (NSAIDs)：Ibuprofen 400mg，每日 2-3 次，於飯後服用，療程約 5-7 天，適用於術後發炎及疼痛。
- 若有肌肉痙攣，可考慮口服肌肉鬆弛劑：Tolperisone 50mg，每日 3 次，療程約 7-14 天。
常見問題
骨科術後追蹤 (Z47.89) 與術後併發症 (如感染或骨不癒合) 的申報有何區別？
Z47.89 專指無併發症的術後恢復期照護。若出現術後感染 (T84.x, T81.4) 或骨不癒合 (M84.x)，則應以相應的併發症代碼作為主要診斷，並據此申報相關檢查與治療。Z47.89 僅能作為次要診斷，或不申報。
申報 Z47.89 時，病歷記錄哪些要素最能降低核刪風險？
病歷應詳實記錄每次回診的術後天數、傷口癒合狀況、疼痛評估 (VAS)、關節活動度、功能進步或受限情形、復健計畫執行狀況，以及任何影像學檢查 (如 X 光) 的結果與判讀。具體描述患者的恢復進度與治療反應，可有效支持申報的必要性，避免 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 或 0114A (缺乏個別就醫時之具體病況) 的核刪。
骨科術後追蹤 (Z47.89) 門診申報時，可搭配哪些常見處置代碼？
Z47.89 門診可搭配的常見處置代碼包含：傷口處置 (如 48010C 手術、創傷處置及換藥－傷口處置，或 48011C 小換藥、48012C 中換藥、48013C 大換藥，依傷口大小擇一申報)、拆線 (48025C 拆線－傷口小於十公分)，以及必要的 X 光檢查。這些處置需有病歷記錄支持其必要性。
骨科健保申報完整資料
以下為骨科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：