ICD-10 診斷碼
踝關節退化核刪注意事項
健保署原文
骨科審查注意事項原文（健保署公告全文）
踝關節退化 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理
S
65歲男性，主訴右踝關節疼痛已約兩年，尤其在久站或行走後加劇，早晨起床時僵硬感明顯，活動後略有改善。近期疼痛頻率增加，影響日常活動，曾自行服用止痛藥效果不佳。無外傷史。
O
右踝關節輕度腫脹，觸診內外踝下方有壓痛。關節活動度受限：背屈 (dorsiflexion) 10度 (正常約20度)，蹠屈 (plantarflexion) 30度 (正常約40-50度)。被動活動時可聽到輕微摩擦音。步態觀察：右腳著地時間縮短，步態跛行。右踝X光片顯示：關節間隙狹窄，脛骨遠端及距骨上緣有骨贅生成，軟骨下骨硬化。
常見問題
踝關節退化與踝關節扭傷或發炎性關節炎，在診斷上如何區別？
踝關節退化 (M19.079) 的特徵為慢性、漸進性疼痛，常在活動後加劇，休息後緩解，並伴隨早晨僵硬。踝關節扭傷 (S93.4) 通常有明確外傷史，疼痛急性且局限於韌帶受損處。發炎性關節炎 (如類風濕性關節炎 M06.9) 則常伴隨全身性症狀，且發炎指標 (如 CRP, ESR) 可能升高，疼痛在休息後反而加劇，活動後略有改善。X 光片可顯示退化性關節炎特有的關節間隙狹窄、骨贅生成，而扭傷通常無骨骼結構變化，發炎性關節炎則可能見到侵蝕性變化。
針對踝關節退化的慢性病例，每次回診申報時，病歷應特別記錄哪些內容以支持申報合理性？
慢性踝關節退化病例每次回診，病歷應具體更新主訴（如疼痛程度、性質、影響活動狀況）、理學檢查發現（如關節腫脹、壓痛點、活動度變化），並記錄前次治療的反應與本次治療計畫的調整。應避免每次記載內容均相同，缺乏個別就醫時的具體病況，以符合健保署審查原則，避免違反 0114A 規定。
踝關節退化患者接受保守治療多久後，應考慮進階檢查或轉介？
踝關節退化患者若經 3-6 個月的適當保守治療（包含藥物、物理治療、生活型態調整等）後，疼痛及功能改善不明顯，或症狀持續惡化，可考慮進一步安排磁振造影 (MRI) 檢查以評估軟骨、韌帶、半月板等軟組織狀況，或轉介至次專科醫師評估是否需要關節內注射、關節鏡手術或關節置換等進階治療。
骨科健保申報完整資料
以下為骨科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：