ICD-10 診斷碼
腰椎椎間盤退化核刪注意事項
健保署原文
骨科審查注意事項原文（健保署公告全文）
腰椎椎間盤退化 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理
S
患者主訴長期下背痛已逾半年，疼痛主要集中於腰骶部，偶爾延伸至臀部，無明顯下肢麻木或無力。疼痛於久站或久坐後加劇，休息後可緩解。曾自行熱敷、貼藥布，效果不彰。
O
理學檢查：腰椎活動度前彎、後仰、側彎均受限約 20-30%，L4/5 椎間隙旁有壓痛。直腿抬高試驗 (SLR) 雙側陰性。下肢肌力、感覺、深層肌腱反射 (DTR) 均正常。X光片顯示 L4/5, L5/S1 椎間盤高度輕度降低，邊緣有骨贅形成。MRI 報告顯示 L4/5, L5/S1 椎間盤脫水變性，無明顯椎間盤突出壓迫神經根。
常見問題
腰椎椎間盤退化與腰椎椎間盤突出如何區分？
腰椎椎間盤退化 (M51.36) 主要表現為慢性下背痛、僵硬，疼痛多為軸性，可能伴隨活動度受限，影像學可見椎間盤高度降低、脫水。腰椎椎間盤突出 (M51.2x) 則常伴隨急性發作，疼痛通常沿神經根路徑放射至下肢，常有麻木、無力等神經學症狀，直腿抬高試驗常為陽性，影像學可見椎間盤組織突出壓迫神經根。
慢性腰椎椎間盤退化患者重複就診時，病歷應如何記錄以支持申報合理性？
每次回診時，病歷應具體記錄患者當次主訴的變化（疼痛部位、性質、程度、影響活動）、理學檢查結果（如腰椎活動度、壓痛點、神經學檢查有無新變化）、治療反應評估，以及本次治療計畫的調整或延續理由。避免使用「同前」或僅複製貼上，以證明每次就診的必要性，符合 0114A 及 0005A 審查要求。
腰椎椎間盤退化經保守治療多久未改善，應考慮轉介或進階檢查？
若經 4-6 週的保守治療（包含藥物、物理治療、衛教等）後，患者症狀仍持續惡化、出現新的神經學症狀（如進行性肌力下降、感覺喪失、大小便功能障礙），或疼痛嚴重影響日常生活，則應考慮轉介至脊椎專科醫師評估，或安排進一步影像學檢查（如 MRI）以排除其他病因或評估手術介入的必要性。
骨科健保申報完整資料
以下為骨科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：