中風後遺症
Unspecified sequelae of cerebral infarction · 神經科（Neurology）
ICD-10: I69.30 神經科 腦血管疾病
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
中風後遺症核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 I69.30（中風後遺症）時，常見注意事項：
- I69.30 申報時，病歷應明確記載過去腦梗塞的診斷、發作日期、以及目前神經學缺損與該次中風事件的關聯性，以避免 0004A (治療與病情診斷不符) 或 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 的核刪。
- 長期使用抗血小板劑 (如 aspirin, clopidogrel) 或抗凝血劑 (如 warfarin, rivaroxaban) 於中風後遺症患者，應記錄其預防再次中風的必要性與風險評估，而非僅為「中風後」常規用藥，以避免 0010A (採用之療法不符醫療常規) 的核刪。
- 申報如 20013C (頸動脈超音波) 或 20026B (穿顱都卜勒超音波) 等檢查，應記錄具體適應症，例如評估血管狹窄進展或偵測微栓子，而非例行性追蹤，以避免 0218A (尚未達到或無執行本項之必要) 或 0222A (治療內容與申報項目不符) 的核刪。
- 中風後遺症患者若需復健治療，病歷應詳載其功能障礙程度 (如肌力、平衡、步態、語言功能) 及復健目標，以支持復健醫令的必要性，避免 0005A (非必要之連續就診) 的核刪。
中風後遺症 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 65歲男性，三年前右側腦梗塞後左側肢體無力，步態不穩，近期左手精細動作困難加劇，影響日常生活。 |
|---|---|
| O | 意識清楚，定向力正常。左側肢體肌力：上肢近端 4/5，遠端 3/5；下肢近端 4/5，遠端 4/5。右側肢體肌力 5/5。左側巴賓斯基反射陽性。步態呈偏癱步態，需扶持。左手精細動作測試 (如指鼻試驗) 不協調。感覺檢查：左側本體感覺及輕觸覺略減退。 |
| A | 中風後遺症 (I69.30)。診斷依據為病患三年前右側腦梗塞病史，目前呈現左側肢體偏癱、精細動作困難及步態不穩等神經學缺損，且症狀已穩定超過六個月，符合中風後遺症之定義。 |
| P | 藥物：Baclofen 10 mg tid po，用於緩解左側肢體痙攣，共 28 天。復健：安排物理治療及職能治療，每週三次，持續一個月，以改善左側肢體功能及步態。衛教：指導居家復健運動，注意防跌，定期監測血壓。回診：四週後回診評估療效及調整治療計畫。 |
中風後遺症處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- 痙攣緩解：Baclofen 10-20 mg，每日口服 2-3 次，視症狀調整劑量，常用於中風後肢體痙攣，療程依症狀持續性而定。
- 神經病變性疼痛：Gabapentin 300 mg，每日口服 1-3 次，可逐漸增量至每日 1800 mg，用於緩解中風後可能出現的神經病變性疼痛，療程依疼痛控制狀況而定。
- 認知功能障礙：Donepezil 5-10 mg，每日睡前口服一次，用於改善中風後可能伴隨的輕度至中度認知功能障礙，療程通常為長期。
常見問題
中風後遺症 (I69.30) 如何與急性腦中風 (I63.x) 區別？
I69.30 指的是腦中風事件發生後，其急性期症狀已穩定超過六個月，且神經學缺損持續存在。急性腦中風 (I63.x) 則指症狀在短時間內 (通常數小時至數天) 快速發生且惡化。病歷記錄中風發病時間點與症狀穩定性是主要區別依據。
申報 I69.30 時，哪些處置代碼可搭配使用以支持治療必要性？
針對中風後遺症，可依據患者具體功能障礙申報相關復健處置，例如物理治療 (如 34001C 運動治療)、職能治療 (如 34002C 功能性活動訓練) 或語言治療。若需評估神經功能變化，可參考申報 20014B (針極肌電圖) 或 20015B/20016B (運動神經傳導速度) 等檢查，但需有明確的臨床適應症與神經專科醫師報告。
病歷記錄中風後遺症患者時，哪些要素最能降低核刪風險？
降低核刪風險的關鍵在於詳實記錄患者過去中風病史、目前持續存在的神經學缺損、功能障礙程度、治療目標、以及每次回診時症狀的變化或治療反應。此外，應具體說明每次開立藥物或安排檢查的理由，避免僅記載「中風後追蹤」等簡略內容，以符合 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 的審查要求。
神經科健保申報完整資料
以下為神經科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：