肝硬化
Unspecified cirrhosis of liver · 腸胃科（Gastroenterology）
ICD-10 診斷碼
肝硬化核刪注意事項
申報 K74.60（肝硬化）時，常見注意事項：
- K74.60 肝硬化申報時，病歷應詳實記錄肝功能異常、影像學（如腹部超音波 19001C/19009C 顯示肝臟結節化、脾臟腫大、腹水）及理學檢查（如黃疸、蜘蛛痣、腹水）等客觀證據，以避免因病歷資料缺乏具體內容而被核刪 (0181A)。
- 對於肝硬化患者的長期追蹤，若無病情變化或併發症，應避免非必要之連續就診 (0005A)。病歷應記錄每次回診的具體評估內容，例如腹水變化、肝性腦病變症狀、或抽血報告異常，以支持就診必要性。
- 若申報上消化道內視鏡止血法 (47043C) 等處置，病歷需明確記載食道靜脈曲張破裂出血等肝硬化相關併發症之診斷依據與治療必要性，以避免被認定為治療與病情診斷不符 (0004A) 或不符醫療常規 (0010A)。
- 肝硬化患者若需長期使用利尿劑或乳果糖等藥物，病歷應定期記錄其療效（如腹水消退、排便次數）及副作用（如電解質不平衡），以支持藥物使用的持續必要性，避免被核刪為不符正規療程計畫 (0010A)。
肝硬化 SOAP 病歷書寫參考
| S | 58歲男性，因疲倦、食慾不振、雙下肢水腫已三個月，近一個月發現腹部逐漸脹大，小便顏色變深，無發燒或腹痛。 |
|---|---|
| O | 意識清醒，皮膚鞏膜黃染，腹部膨隆，叩診呈移動性濁音，雙下肢凹陷性水腫 (++)。肝臟觸診質地硬，邊緣不規則，脾臟可觸及。無肝性腦病變表現。實驗室檢查：AST 85 U/L, ALT 70 U/L, Total Bilirubin 4.5 mg/dL, Albumin 2.8 g/dL, PT 18 sec (INR 1.6)。腹部超音波 (19001C) 顯示肝臟表面結節化，脾臟腫大，中度腹水。 |
| A | K74.60 肝硬化。診斷依據為患者之黃疸、腹水、雙下肢水腫等臨床表現，配合肝功能異常 (高膽紅素、低白蛋白、凝血功能異常) 及腹部超音波影像 (肝臟結節化、脾臟腫大、腹水) 綜合判斷。 |
| P | 1. Spironolactone 50 mg QD + Furosemide 20 mg QD 治療腹水及水腫。2. Lactulose 30 mL TID 預防肝性腦病變。3. 衛教低鈉飲食，限制水分攝取。4. 兩週後回診追蹤電解質、肝腎功能及腹水情況。 |
肝硬化處方參考
- 針對肝硬化併發腹水，可參考 Spironolactone 50-100 mg QD 合併 Furosemide 20-40 mg QD，依體重及電解質狀況調整劑量，直至腹水消退或達最大耐受劑量。
- 肝性腦病變的預防與治療，可使用 Lactulose 15-30 mL BID-TID，目標為每日排便 2-3 次軟便，以降低血氨。
- 預防食道靜脈曲張出血，可考慮非選擇性 beta-blocker，如 Propranolol 10-20 mg BID 或 Carvedilol 6.25 mg QD，起始劑量需低，並逐步調升至目標心率或最大耐受劑量。
常見問題
肝硬化 (K74.60) 如何與脂肪肝或慢性肝炎區分？
肝硬化與脂肪肝或慢性肝炎的區分，主要依賴於肝臟結構的不可逆改變。肝硬化會出現肝臟表面結節化、肝功能失代償（如黃疸、腹水、凝血功能異常）及門脈高壓症狀。脂肪肝主要為肝臟脂肪堆積，通常無明顯肝功能失代償。慢性肝炎則為肝臟持續性發炎，若未及時控制，可能進展為肝硬化。診斷上可參考肝臟切片、影像學檢查 (如腹部超音波 19001C/19009C、肝纖維化掃描) 及肝功能檢驗 (如 09025C/09026C) 綜合判斷。
申報 K74.60 時，哪些處置代碼可作為輔助診斷或治療的依據？
申報 K74.60 時，可搭配多種處置代碼以支持診斷與治療。例如，腹部超音波 (19001C/19009C) 用於評估肝臟型態、脾臟大小及有無腹水；全套血液檢查 (08011C) 評估貧血或血小板低下；血清麩胺酸苯醋酸轉氨基脢 (09025C) 及血清麩胺酸丙酮酸轉氨基脢 (09026C) 評估肝功能。若有併發症，可申報上消化道內視鏡止血法 (47043C) 處理食道靜脈曲張出血，或超音波導引下肝內藥物注入治療 (19008B) 處理肝腫瘤等。
肝硬化病歷記錄中，哪些關鍵要素最能有效降低核刪風險？
降低肝硬化核刪風險的關鍵病歷要素包含：明確的診斷依據（如影像學報告、肝功能檢驗結果、肝臟切片報告）、詳細的理學檢查發現（如黃疸、腹水、蜘蛛痣、肝掌）、併發症的評估與處理（如肝性腦病變、食道靜脈曲張出血、腹水感染）、藥物治療的劑量、療程與療效追蹤，以及衛教內容。每次回診應記錄具體的病情變化、客觀檢查結果，並說明此次就診的必要性，避免病歷記載內容雷同或過於簡略 (0113A/0114A/0181A)。
腸胃科健保申報完整資料
以下為腸胃科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：