肝功能異常
Abnormal results of liver function studies · 腸胃科（Gastroenterology）
ICD-10: R94.5 腸胃科 肝臟疾病
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
肝功能異常核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 R94.5（肝功能異常）時，常見注意事項：
- 肝功能異常 (R94.5) 申報時，病歷應詳實記錄肝功能指數異常的具體數值、變化趨勢，以及排除常見肝病原因（如病毒性肝炎、脂肪肝、藥物性肝損傷）的初步評估，避免因缺乏具體病況描述而觸及 0181A。
- 針對肝功能異常的追蹤性檢查，如重複申報 09025C 血清麩胺酸苯醋酸轉氨基脢或 09026C 血清麩胺酸丙酮酸轉氨基脢，需記錄追蹤的必要性，例如數值持續升高、症狀惡化或治療反應評估，以避免被認定為 0005A 非必要之連續就診或 0217A 重複申報。
- 若處方肝臟保護劑或相關藥物，病歷應明確記載處方理由，例如肝功能異常的嚴重程度、潛在病因或患者症狀，以支持治療的必要性，避免被核刪為 0010A 不符醫療常規。
- 初次診斷肝功能異常時，可參考申報 19001C 腹部超音波以評估肝臟結構異常（如脂肪肝、肝腫瘤），病歷需記錄超音波結果與後續處置計畫，以提供診斷依據。
肝功能異常 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 患者自述近一個月來感到疲倦、食慾不振，偶有右上腹悶脹感，無黃疸、茶色尿或灰白便。過去無肝病史，無飲酒習慣，近期無服用新藥。 |
|---|---|
| O | 生命徵象穩定。鞏膜無黃染，皮膚無蜘蛛痣。腹部觸診右上腹輕微壓痛，無反彈痛，肝臟邊緣未觸及腫大。實驗室檢查報告顯示 AST 85 U/L (正常值 <40 U/L), ALT 120 U/L (正常值 <40 U/L), ALP 90 U/L (正常值 <120 U/L), Bilirubin Total 0.8 mg/dL (正常值 <1.2 mg/dL)。 |
| A | 肝功能異常 (R94.5)。依據患者主訴疲倦、食慾不振及右上腹悶脹感，配合實驗室檢查 AST、ALT 顯著升高，初步判斷為肝細胞損傷，需進一步釐清病因。 |
| P | 1. 處方 Ursodeoxycholic acid 250 mg tid po x 14 days，以改善肝臟代謝功能。2. 衛教患者避免飲酒、油炸食物，多休息，並解釋需進一步檢查以釐清肝功能異常原因。3. 安排一週後回診追蹤肝功能指數，並考慮加做病毒性肝炎篩檢 (HBsAg, Anti-HCV) 及腹部超音波 (19001C)。 |
肝功能異常處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- 針對肝功能異常，若考慮使用肝臟保護劑，可參考處方 Ursodeoxycholic acid (UDCA) 250 mg 每日三次，療程依據肝功能異常原因及改善情況，可能為數週至數月。
- 輔助性治療可參考 Silymarin 140 mg 每日三次，以支持肝細胞修復，療程通常為數週。
- 若懷疑為藥物性肝損傷，首要處置為停用可疑藥物。若需症狀緩解，可考慮使用 N-acetylcysteine (NAC) 靜脈注射或口服，但門診較少常規使用於慢性肝功能異常。
常見問題
申報 R94.5 肝功能異常時，通常可搭配哪些處置代碼進行診斷評估？
申報 R94.5 時，常搭配的診斷性處置代碼包括 09025C 血清麩胺酸苯醋酸轉氨基脢 (AST) 和 09026C 血清麩胺酸丙酮酸轉氨基脢 (ALT) 以評估肝細胞損傷程度。若需進一步評估肝臟結構，可申報 19001C 腹部超音波。此外，依據臨床判斷，亦可加做病毒性肝炎篩檢 (如 HBsAg, Anti-HCV) 或其他相關血清學檢查。
肝功能異常的患者，若經門診治療多久未見改善，應考慮轉介或進階檢查？
肝功能異常患者若經初步治療（如停用可疑藥物、改善生活習慣、使用肝臟保護劑）2-4 週後，肝功能指數仍持續升高、無明顯改善，或出現黃疸、腹水等惡化症狀，應考慮轉介至肝膽腸胃專科醫師進行更全面的評估，如肝臟切片檢查或影像學檢查（如電腦斷層、核磁共振）以釐清病因。
針對肝功能異常的病歷記錄，哪些要素最能有效降低健保核刪風險？
降低核刪風險的關鍵在於病歷記錄的完整性與邏輯性。應具體記錄肝功能異常的數值、患者的相關症狀、過去病史、用藥史、飲酒習慣等。每次回診需記錄肝功能指數的變化、患者症狀的改善或惡化，以及據此調整治療計畫的理由。對於重複的檢驗或處方，應明確記載其必要性與目的，例如追蹤治療反應或監測疾病進展，以避免觸及 0114A 或 0181A 等核刪代碼。
腸胃科健保申報完整資料
以下為腸胃科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：