直腸脫垂
Rectal prolapse · 腸胃科（Gastroenterology）
ICD-10: K62.3 腸胃科 肛門直腸疾病
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
直腸脫垂核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 K62.3（直腸脫垂）時，常見注意事項：
- K62.3 (直腸脫垂) 申報時，病歷應明確記載脫垂組織為全層直腸壁，而非僅黏膜脫垂或內痔。理學檢查應詳述脫垂組織的環狀性、有無腸壁皺褶消失、以及 Valsalva 動作下脫垂的程度與復位情況，以避免與 K64.x (痔瘡) 或 K62.2 (直腸黏膜脫垂) 混淆，降低 0004A (治療與病情診斷不符) 核刪風險。
- 對於輕度直腸脫垂或不適合手術的患者，若申報保守治療 (如軟便劑、纖維補充劑、骨盆底運動衛教)，病歷應記錄保守治療的具體內容、患者對治療的反應及後續追蹤計畫。若無明確治療計畫或病情變化，重複申報門診可能違反 0005A (非必要之門診/連續就診)。
- 若考慮執行如 49006C (肛門擴張) 等處置，病歷應詳實記錄直腸脫垂的嚴重度、患者症狀、以及保守治療無效的證據，以支持處置的必要性，避免 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 或 0218A (應優先施以保守療法即可) 核刪。
- 直腸脫垂為慢性疾病，若長期追蹤申報，病歷應每次記錄患者主訴變化、理學檢查發現、治療調整及衛教內容，避免 0114A (病歷資料每次記載內容均同) 核刪。
直腸脫垂 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 68歲女性，主訴近半年來排便時有「一塊肉」從肛門口掉出，需用手推回，伴有肛門潮濕感及輕微滲便。偶有排便不盡感，無明顯疼痛或出血。 |
|---|---|
| O | 視診：肛門周圍皮膚無紅腫或潰瘍。觸診：肛門括約肌張力稍弱。Valsalva 動作下：可見環狀、全層直腸壁從肛門口脫出約 3 公分，表面光滑，無放射狀皺褶，可徒手復位。直腸指診：直腸壁鬆弛，直腸肛門環完整。 |
| A | 直腸脫垂 (K62.3)。診斷依據為患者排便時有環狀全層直腸壁脫出，且理學檢查顯示脫垂組織表面光滑無放射狀皺褶，可徒手復位，符合直腸脫垂的典型表現。 |
| P | 藥物：Docusate sodium 100 mg PO BID (軟便劑，減少排便時用力)。衛教：指導患者避免用力排便，增加膳食纖維攝取，每日飲水 2000 ml。示範骨盆底肌肉運動 (Kegel exercises)。回診：兩週後門診追蹤，評估保守治療效果。若症狀持續或惡化，考慮轉介外科評估手術。 |
直腸脫垂處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- 軟便劑：Docusate sodium 100 mg，口服，每日兩次至三次，可減少排便時過度用力，避免加重直腸脫垂。
- 纖維補充劑：Psyllium husk 5-10 g，口服，每日一至兩次，需搭配足量水分，以增加糞便體積並軟化糞便，促進規律排便。
- 局部症狀緩解：若有肛門周圍刺激或輕微發炎，可短期使用 Hydrocortisone acetate 1% 軟膏，每日兩次，但應避免長期使用。
常見問題
直腸脫垂與內痔或直腸黏膜脫垂如何區分？
直腸脫垂 (K62.3) 指全層直腸壁脫出肛門口，脫出物呈環狀且表面光滑，無放射狀皺褶，通常較大且需徒手復位。內痔 (K64.x) 脫出物通常為分葉狀或單一團塊，表面有放射狀皺褶，可能伴有出血。直腸黏膜脫垂 (K62.2) 僅黏膜層脫出，脫出物較小，表面有放射狀皺褶。理學檢查時，請患者執行 Valsalva 動作，可觀察脫垂組織的形態與組成，是鑑別診斷的關鍵。
申報 K62.3 直腸脫垂時，門診可搭配哪些處置代碼？
門診申報 K62.3 時，若進行保守治療，可搭配的處置代碼較少，主要以衛教與藥物為主。若有糞便嵌塞情況，可考慮申報 49001C (糞嵌塞清除)。若患者有肛門括約肌功能障礙，可提供骨盆底肌肉運動衛教。對於輕度脫垂，若醫師評估有助益，可考慮 49006C (肛門擴張) 處置，但需有明確病歷記錄支持其必要性。
直腸脫垂保守治療多久未改善，應考慮轉介外科或進階檢查？
直腸脫垂經保守治療 (如軟便劑、纖維補充、骨盆底運動) 2-4 週後，若症狀無明顯改善、脫垂頻率增加、脫垂體積變大、或出現嵌頓、出血、劇烈疼痛等併發症，應考慮轉介大腸直腸外科醫師評估手術治療。進階檢查如排便造影 (Defecography) 或肛門直腸壓力測定 (Anorectal manometry) 可用於評估脫垂的嚴重度及肛門括約肌功能，輔助手術決策。
腸胃科健保申報完整資料
以下為腸胃科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：