自律神經失調
Autonomic nervous system disorder · 家醫科（Family Medicine）
ICD-10: G90.9 家醫科 精神與睡眠
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
自律神經失調核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 G90.9（自律神經失調）時，常見注意事項：
- G90.9 自律神經失調的診斷需排除其他器質性疾病，病歷應詳載鑑別診斷過程與相關檢查結果，避免僅憑症狀申報，以免違反 0004A (治療與病情診斷不符) 或 0181A (病歷資料缺乏具體內容或過於簡略)。
- 對於 G90.9 的慢性病程患者，每次回診病歷應記錄具體症狀變化、治療反應及生活型態調整成效，避免重複記載，以符合 0114A (此病人所附病歷資料每次記載內容均同) 的審查要求。
- 自律神經失調的藥物治療常涉及抗焦慮劑或抗憂鬱劑，處方時應記錄患者的具體症狀、劑量調整理由及療程評估，避免長期重複處方而無進一步評估，可能觸及 0005A (非必要之門診/連續就診) 或 0010A (採用之療法不符醫療常規)。
- G90.9 患者若合併身體化症狀，病歷應記錄相關身體檢查結果，如心律、血壓變化或腸胃蠕動音等，以支持診斷並避免僅憑主訴開立藥物，可搭配 08011C 全套血液檢查或 06012C 尿一般檢查排除其他生理問題。
自律神經失調 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 45歲男性，近三個月常感心悸、胸悶、呼吸不順，尤其壓力大時更明顯，夜間難以入睡，白天易疲倦，影響工作專注力。無發燒、咳嗽、腹瀉等感染症狀。 |
|---|---|
| O | 意識清楚，生命徵象穩定。心律 95 bpm，規律但偶有心悸感。血壓 135/88 mmHg。呼吸 20 次/分，略淺快。手部輕微顫抖。皮膚無皮疹或水腫。甲狀腺觸診無腫大。腹部軟，無壓痛，腸鳴音正常。 |
| A | 自律神經失調 (G90.9)。依據患者主訴心悸、胸悶、呼吸不順、失眠、疲倦等非特異性症狀，且理學檢查排除明顯器質性病變，初步判斷為自律神經功能失衡。 |
| P | 治療計畫： 1. 藥物：Alprazolam 0.25 mg qhs (睡前) x 7天，緩解失眠與焦慮。 2. 藥物：Propranolol 10 mg bid (早晚) x 7天，緩解心悸與手抖。 3. 衛教：說明自律神經失調成因與症狀，建議規律作息、適度運動、學習壓力調適技巧，避免咖啡因與酒精。 4. 回診：一週後回診評估藥物反應及症狀改善情形。 |
自律神經失調處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- 輕度焦慮或失眠可參考短期使用 Benzodiazepines，如 Alprazolam 0.25-0.5 mg 睡前服用，或 Lorazepam 0.5-1 mg 每日 1-2 次，療程不宜超過 2-4 週。
- 針對心悸、手抖等交感神經亢奮症狀，可參考使用 Beta-blockers，如 Propranolol 10-20 mg 每日 2-3 次，依症狀調整劑量。
- 若合併情緒低落或慢性焦慮，可考慮低劑量 SSRIs，如 Escitalopram 5-10 mg qd，需數週才能見效，療程可能需數月。
常見問題
如何區分自律神經失調與焦慮症？
自律神經失調 (G90.9) 診斷著重於身體症狀，如心悸、腸胃不適、頭暈等，且排除器質性病變。焦慮症 (F41.1) 則以過度擔憂、恐懼等心理症狀為主，常伴隨自律神經症狀。兩者常合併存在，鑑別需綜合評估患者主訴、病史、理學檢查及相關檢驗結果，並可參考精神科評估量表輔助。
治療自律神經失調多久未見改善應考慮轉介？
若患者經初步藥物及非藥物治療 4-6 週後，症狀仍無明顯改善或持續惡化，且已排除其他潛在器質性疾病，可考慮轉介至精神醫學科或身心醫學科進行更深入的評估與治療，或轉介至相關專科進一步排除罕見器質性病因。
申報自律神經失調時，病歷應著重記錄哪些內容以降低核刪風險？
申報 G90.9 時，病歷應詳實記錄患者的具體主訴（如心悸、胸悶、失眠、腸胃不適等）、症狀發作頻率與持續時間、誘發或緩解因素、對日常生活的影響程度。理學檢查需記錄排除其他器質性疾病的發現。治療計畫應包含藥物種類、劑量、療程長度及衛教內容，並記錄每次回診的症狀變化與治療反應，以支持診斷與治療的必要性，避免違反 0114A 或 0181A。
家醫科健保申報完整資料
以下為家醫科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：