腹痛

R10.9 腹痛在病歷記錄中應詳述疼痛性質、位置、放射痛、伴隨症狀 (如發燒、噁心、嘔吐、食慾不振) 及理學檢查結果。急性闌尾炎常表現為右下腹壓痛、反彈痛、肌肉僵直，並可能伴隨發燒、白血球升高。若有懷疑，應安排進一步檢查 (如血液常規、腹部超音波) 或轉介外科評估。

腹痛病歷記錄應包含詳細的病史詢問 (疼痛部位、性質、時間、加重或緩解因素、伴隨症狀)、完整的腹部理學檢查結果 (視診、聽診、觸診、叩診，尤其要記錄有無壓痛、反彈痛、肌肉僵直)，以及初步鑑別診斷的思考過程。若有開立藥物或檢驗，應明確說明其必要性與預期效益，避免 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 核刪。

腹痛經門診初步治療後，若症狀持續超過 1-2 週未見明顯改善，或出現警示症狀 (如體重減輕、持續發燒、嚴重貧血、吞嚥困難、反覆嘔吐、黑便/血便、腹部腫塊)，則應考慮轉介至腸胃專科進行內視鏡、影像學檢查 (如腹部超音波、電腦斷層) 或其他專科評估，以排除潛在的嚴重疾病。