腹痛

申報 R10.9（腹痛）時，常見注意事項：

• R10.9 腹痛為症狀碼，病歷記錄應詳載腹痛的性質、位置、放射痛、伴隨症狀，以及相關理學檢查結果，以支持此症狀的診斷，並協助鑑別潛在病因。若無明確病因，應記錄鑑別診斷過程。避免僅記載 R10.9 而無具體病況描述，可能導致 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 核刪。
• 腹痛病患若連續就診，病歷應記錄每次就診時腹痛的變化、治療反應，以及是否有新的症狀或體徵出現，以證明每次就診的必要性。若病歷內容雷同或缺乏具體病況進展，可能違反 0005A (非必要之門診/連續就診) 或 0114A (病歷資料每次記載內容均同) 而被核刪。
• 針對腹痛開立止痛劑、解痙劑或制酸劑時，應確保藥物種類與劑量符合腹痛的性質與嚴重程度。例如，若腹痛伴隨消化道症狀，開立制酸劑或胃腸蠕動調節劑是合理的。若處方與病歷記載的腹痛性質不符，可能被視為 0004A (治療與病情診斷不符) 或 0010A (採用之療法不符醫療常規) 而核刪。
• 若針對腹痛病患進行尿液檢查 (06012C)、糞便檢查 (07009C) 或血液檢查 (08011C/08012C/08082C)，病歷應記錄支持這些檢查必要性的具體臨床發現，例如：懷疑泌尿道感染 (尿痛、頻尿)、腸胃道出血 (黑便、潛血) 或發炎反應 (發燒、壓痛)。缺乏佐證可能導致 0181A 核刪。
• 腹痛若懷疑細菌感染 (如急性腸胃炎伴細菌感染、泌尿道感染)，開立抗生素時，應在病歷中詳實記錄感染證據 (如發燒、白血球升高、糞便或尿液檢查異常)，並說明選擇該抗生素的理由，以符合審查注意事項中抗生素使用的原則，避免 0010A 核刪。

• 消化性潰瘍或胃炎相關腹痛: 可參考質子幫浦抑制劑 (PPIs)，例如 Omeprazole 20mg 口服每日一次，或 Rabeprazole 20mg 口服每日一次，急性症狀緩解可先給予 7-14 天療程。
• 痙攣性腹痛: 可參考抗膽鹼藥物，例如 Butylscopolamine 10mg 口服每日三次，或 Mebeverine 135mg 口服每日三次，用於緩解腸道痙攣引起的腹痛，通常短期使用 3-5 天。
• 噁心伴隨腹痛: 可參考止吐劑，例如 Domperidone 10mg 口服每日三次，於飯前服用，用於緩解噁心、嘔吐及促進胃腸蠕動，通常短期使用 3-5 天。

腹痛 (R10.9) 如何與急性闌尾炎等急症區別？

R10.9 腹痛在病歷記錄中應詳述疼痛性質、位置、放射痛、伴隨症狀 (如發燒、噁心、嘔吐、食慾不振) 及理學檢查結果。急性闌尾炎常表現為右下腹壓痛、反彈痛、肌肉僵直，並可能伴隨發燒、白血球升高。若有懷疑，應安排進一步檢查 (如血液常規、腹部超音波) 或轉介外科評估。

申報 R10.9 腹痛時，哪些病歷記錄要素最能降低核刪風險？

腹痛病歷記錄應包含詳細的病史詢問 (疼痛部位、性質、時間、加重或緩解因素、伴隨症狀)、完整的腹部理學檢查結果 (視診、聽診、觸診、叩診，尤其要記錄有無壓痛、反彈痛、肌肉僵直)，以及初步鑑別診斷的思考過程。若有開立藥物或檢驗，應明確說明其必要性與預期效益，避免 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 核刪。

腹痛治療多久未改善需考慮轉介或進階檢查？

腹痛經門診初步治療後，若症狀持續超過 1-2 週未見明顯改善，或出現警示症狀 (如體重減輕、持續發燒、嚴重貧血、吞嚥困難、反覆嘔吐、黑便/血便、腹部腫塊)，則應考慮轉介至腸胃專科進行內視鏡、影像學檢查 (如腹部超音波、電腦斷層) 或其他專科評估，以排除潛在的嚴重疾病。