下肢撕裂傷
Laceration of lower leg · 皮膚科（Dermatology）
ICD-10: S81.819A 皮膚科 創傷及燒燙傷
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
下肢撕裂傷核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 S81.819A（下肢撕裂傷）時，常見注意事項：
- S81.819A 申報淺部或深部創傷處理 (48001C-48004C) 時，病歷應詳實記錄下肢撕裂傷的長度與深度，以支持所選處置代碼的合理性，避免違反 0108A (申報醫令項目/數量，與病歷紀錄不符) 或 0222A (治療內容與申報項目或其規定不符)。
- 下肢撕裂傷的後續換藥或追蹤門診 (如 48010C-48013C) 應記錄傷口癒合進度、感染徵象或併發症，以證明連續就診的必要性，避免違反 0005A (非必要之門診/連續就診) 或 0114A (病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況)。
- 針對 S81.819A 處方口服或外用抗生素時，病歷應明確記載感染徵象 (如紅、腫、熱、痛、膿性分泌物) 或高感染風險因子 (如污染傷口、免疫功能低下)，以支持抗生素使用的必要性，避免違反 0010A (採用之療法不符醫療常規)。
- 下肢撕裂傷的病歷記錄應具體描述傷口位置、型態、邊緣、底部、出血狀況及周圍皮膚狀況，而非僅籠統記載「撕裂傷」，以避免 0181A (病歷資料缺乏具體內容或過於簡略) 的核刪。
下肢撕裂傷 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 患者主訴昨日不慎跌倒，右小腿前側撞擊桌角，造成一處約 3 公分撕裂傷，有滲血及輕微疼痛，自行以紗布加壓後仍有少量滲液，無發燒或肢體麻木感。 |
|---|---|
| O | 右小腿前側中段可見一處約 3.5 x 0.5 公分之不規則撕裂傷，傷口邊緣不整，深及真皮層，可見少量點狀滲血，無活動性出血。傷口周圍皮膚輕微紅腫，無明顯壓痛，無膿性分泌物。遠端肢體脈搏正常，感覺及運動功能無異常。 |
| A | 右小腿撕裂傷 (S81.819A)。診斷依據為患者主訴外傷史，理學檢查見右小腿前側不規則傷口，深及真皮層，符合撕裂傷之臨床表現。 |
| P | 傷口清創縫合，使用 4-0 Nylon 縫合 3 針。處方口服止痛藥 Acetaminophen 500mg tid x 3天，外用抗生素藥膏 Mupirocin ointment bid 塗抹傷口，並以無菌紗布覆蓋。衛教保持傷口乾燥清潔，避免碰水，觀察有無紅腫熱痛加劇。一週後回診拆線。 |
下肢撕裂傷處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- 傷口清潔與保護：清創後可使用生理食鹽水清潔傷口，並塗抹外用抗生素藥膏，例如 Mupirocin ointment 或 Fusidic acid cream，每日一至二次，持續至傷口癒合，以預防感染。
- 疼痛控制：輕度疼痛可參考口服 Acetaminophen 500mg，每 4-6 小時一次，或非類固醇消炎止痛藥 (NSAIDs) 如 Ibuprofen 400mg，每日三次，短期使用 3-5 天緩解不適。
- 破傷風預防：若撕裂傷為深層或污染傷口，且患者破傷風疫苗接種史不明或超過十年，可參考施打破傷風類毒素 (Tetanus toxoid) 0.5mL 肌肉注射。
常見問題
下肢撕裂傷 (S81.819A) 如何與下肢擦傷 (S80.019A) 或挫傷 (S80.819A) 區別？
撕裂傷 (Laceration) 涉及皮膚全層或深層組織的斷裂，傷口邊緣通常不規則，可能需要縫合。擦傷 (Abrasion) 僅限於表皮層或淺層真皮的磨損，傷口表面粗糙，通常不會深及真皮。挫傷 (Contusion) 則為鈍性外力造成皮下組織出血，皮膚表面完整但有瘀青腫脹。病歷記錄應明確描述傷口深度、邊緣完整性及是否有組織斷裂，以支持 S81.819A 的診斷。
申報下肢撕裂傷 (S81.819A) 時，可搭配哪些常見的處置代碼？
根據撕裂傷的長度與深度，可搭配淺部創傷處理 (48001C-48003C) 或深部複雜創傷處理 (48004C)。若傷口較小且不需縫合，僅需清創，可參考皮膚簡單切開或切除不縫合 (51004C)。後續換藥則依傷口大小搭配小換藥 (48011C)、中換藥 (48012C) 或大換藥 (48013C)。拆線時可申報拆線 (48025C)。
針對下肢撕裂傷的病歷記錄，哪些要素最能降低核刪風險？
降低核刪風險的關鍵要素包含：詳細的受傷機轉與時間、傷口具體位置、精確的傷口長度與深度測量、傷口邊緣與底部狀況描述、有無感染徵象、治療方式 (如清創、縫合針數、敷料種類)、用藥理由 (如抗生素、止痛藥)、衛教內容及明確的回診計畫。這些細節有助於證明診斷與治療的必要性與合理性，避免 0181A (病歷資料缺乏具體內容或過於簡略) 等核刪。
皮膚科健保申報完整資料
以下為皮膚科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：