術後傷口感染
Surgical site infection · 外科（General Surgery）
ICD-10: T81.49XA 外科 術後照護與其他
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
術後傷口感染核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 T81.49XA（術後傷口感染）時，常見注意事項：
- 術後傷口感染 (T81.49XA) 申報時，病歷應詳實記錄手術部位的紅腫、熱、痛、膿性分泌物等感染徵象，以及發燒等全身性症狀。若病歷記載過於簡略，未能顯示施予醫令之必要性，可能導致核刪 0181A。
- 對於術後傷口感染需連續進行傷口處置 (如 48010C, 48011C, 48012C, 48013C)，病歷應記錄傷口進展、感染控制狀況及治療反應。若病歷記載內容每次雷同，缺乏個別就醫時的具體病況，無法支持治療必要性，可能導致核刪 0114A 或 0005A。
- 術後傷口感染使用抗生素時，病歷應記錄選用抗生素的理由 (如感染嚴重度、病原菌推測、培養結果)。若抗生素種類或療程不符醫療常規，可能導致核刪 0010A。長期或廣效抗生素使用，需有明確感染控制不佳或特殊病原菌之佐證。
- 執行深部複雜性傷口處理 (如 48004C, 48005C, 48006C) 或膿瘍切開引流 (48007C, 48008C) 時，病歷應清楚描述傷口深度、組織壞死程度、膿液量及引流狀況，以支持所申報處置的必要性與符合性。若治療內容與申報項目不符，可能導致核刪 0222A。
術後傷口感染 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 患者主訴右下腹闌尾切除術後第7天，傷口周圍紅腫熱痛加劇，並有黃色分泌物滲出，伴隨間歇性發燒至38.5°C，影響日常活動。 |
|---|---|
| O | 右下腹麥氏點處手術傷口約5公分長，周圍皮膚明顯紅腫，觸之溫熱且壓痛，傷口中央可見約2x1公分裂開，有膿性分泌物滲出，無明顯異味。體溫38.2°C，心跳98 bpm。 |
| A | 術後傷口感染 (T81.49XA)。診斷依據：右下腹手術傷口出現紅腫熱痛、膿性分泌物滲出、傷口裂開及發燒等典型感染徵象。 |
| P | 1. 傷口清創引流，處置代碼 48008C。2. 口服抗生素 Cephalexin 500mg QID x 7天。3. 每日換藥一次，保持傷口清潔乾燥。4. 衛教觀察發燒、紅腫惡化或分泌物增加，立即回診。5. 3天後回診追蹤傷口狀況。 |
術後傷口感染處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- 輕中度術後傷口感染，可參考口服第一代頭孢子菌素，如 Cephalexin 250-500mg 每日四次，療程7-10天，主要針對革蘭氏陽性菌。
- 若懷疑革蘭氏陰性菌感染或為腹部手術後感染，可參考口服 Amoxicillin/Clavulanate 500/125mg 每日三次，或 Ciprofloxacin 500mg 每日兩次，療程7-10天。
- 局部傷口照護可使用優碘溶液清潔後，搭配無菌敷料覆蓋。若傷口有較多滲液，可考慮使用吸濕性敷料。
常見問題
術後傷口感染與術後正常發炎反應如何區分？
術後傷口感染的特徵包含膿性分泌物、持續性或惡化的紅腫熱痛、傷口裂開、發燒、淋巴結腫大。正常術後發炎反應通常在術後數天內逐漸緩解，分泌物為血清樣，且無全身性感染徵象。
申報術後傷口感染 (T81.49XA) 時，可搭配哪些常見的處置代碼？
術後傷口感染可依傷口大小與深度搭配不同的處置代碼。淺部感染可參考 48001C (淺部創傷處理)、48002C、48003C。若有膿瘍形成或需深部清創，可參考 48007C (膿瘍切開)、48008C (切開引流併填塞換藥) 或 48004C (深部複雜性傷口處理)。後續換藥則依傷口大小參考 48011C、48012C、48013C。
術後傷口感染治療多久未見改善，應考慮轉介或進階檢查？
術後傷口感染經適當清創及抗生素治療後，若72小時內症狀無改善，或出現蜂窩性組織炎擴散、壞死性筋膜炎徵象、敗血症跡象，或傷口持續惡化、分泌物量增多，可考慮轉介至感染科或外科專科醫師評估，並可能需進行傷口細菌培養、影像學檢查 (如超音波、CT) 或再次手術清創。
外科健保申報完整資料
以下為外科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：